Одобрен
Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от 28 мая 2020 года
протокол № 95
Клинический протокол диагностики и лечения
«Коронавирусная инфекция - COVID-19»
1. Вводная часть:
1.1 Код(ы) МКБ-10:
| Код | МКБ-10 |
| В34.2 | Коронавирусная инфекция COVID-19. |
1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.
(Разработан - 3.02.2020 г.);
(1-я редакция - 26.02.2020 г.);
(2-я редакция - 03.02.2020 г.);
(3-я редакция - 18.03.2020 г.);
(4-я редакция - 20.03.2020 г.);
(5-я редакция - 1.04.2020 г.);
(6-я редакция - 19.04.2020 г.);
(7-я редакция - 06.05.2020 г.);
(8-я редакция - 28.05.2020 г.).
1.3 Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | - | Аланинаминотрансфераза. |
| ACT | - | Аспартатаминотрансфераза. |
| АЧТВ | - | Активированное частичное тромбопластиновое время. |
| БА | - | Бронхиальная астма. |
| БСК | - | Болезни системы кровообращения. |
| ДВС | - | Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. |
| ИБС | - | Ишемическая болезнь сердца. |
| ИВЛ | - | Инвазивная вентиляция легких. |
| КТ | - | Компьютерная томография. |
| КЩР | - | Кислотно-щелочное равновесие. |
| MHO | - | Международное нормализованное отношение. |
| НПВС | - | Нестероидные противовоспалительные средства. |
| НИВЛ | - | Неинвазивная вентиляция легких. |
| ОДН | - | Острая дыхательная недостаточность. |
| ОПП | - | Острое повреждение почек. |
| ОРВИ | - | Острая респираторная вирусная инфекция. |
| ОРЗ/ОРИ | - | Острое респираторное заболевание/инфекция. |
| ОРДС | - | Острый респираторный дистресс синдром. |
| ОССН | - | Острая сердечно-сосудистая недостаточность. |
| ПЦР | - | Полимеразная цепная реакция. |
| РНК | - | Рибонуклеиновая кислота. |
| СД | - | Сахарный диабет. |
| САД | - | Систолическое артериальное давление. |
| СрАД | - | Среднее артериальное давление. |
| СОЭ | - | Скорость оседания эритроцитов. |
| СПОН | - | Синдром полиорганной недостаточности. |
| СИЗ | - | Средства индивидуальной защиты. |
| ССС | - | Сердечно-сосудистая система. |
| ТВ | - | Тромбиновое время. |
| ТОРИ | - | Тяжелая острая респираторная инфекция. |
| ХСН | - | Хроническая сердечная недостаточность. |
| COVID-19 | - | Коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г. |
| ТОРС коронавирус / SARS CoV | - | ТОРС - коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром / Severe acute respiratory syndrome coronavirus. |
| SARS CoV-2 | - | Короновирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severe acute respiratory syndrome coronavirus). |
| SPAP | - | Постоянное положительное давление в дыхательных путях. |
| FiO2 | - | Фракция вдыхаемого кислорода. |
| OI | - | Индекс оксигенации. |
| OSI | - | Индекс оксигенации с использованием SpO2. |
| PaO2 | - | парциальное давление кислорода. |
| PEEP | - | положительное давление конца выдоха. |
| SpO2 | - | сатурация кислородом. |
1.4 Пользователи протокола: инфекционисты, детские инфекционисты, врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, специалисты лучевой диагностики, неонатологи, кардиологи, реабилитологи, организаторы здравоохранения.
1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные.
1.6 Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
1.7 Определение [1, 2]:
Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом вируса из рода коронавирусов SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи; патогенетических характеризуется локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностью коагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, приводящих к развитию микро- и макротромбозов; протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, поражением сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ с риском развития осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, шок, СИОН, ТЭЛА).
1.8 Рабочая классификация [3, 4]:
| Без клинических проявлений | Бессимптомное вирусоносительство (положительный результат ПЦР РНК SARS CoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов и патологических изменений при инструментальной визуализации легких). |
| Клинические варианты | - ринит, фарингит; - пневмония (с указанием локализации). |
| По тяжести | - легкая; - среднетяжелая; - тяжелая; - крайне тяжелая/критическая (ОДН, ОРДС, септический шок, СПОН). |
| По течению | - сверхострое (ОРДС); - острое (типичное); - затяжное. |
| Осложнения | - ОДН; - ОРДС; - Сепсис; - Септический шок; - СПОН; - ТЭЛА. |
Примечание: отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография и КТ органов грудной клетки).
Пример формулировки диагноза:
1. Коронавирусная инфекция COVID-19, легкой степени тяжести. Ринофарингит. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).
2. Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата).
3. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Осложнение: ДНЗ ст. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 - назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение и т.д.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики [4-7]:
2.1 Диагностические критерии у взрослых:
Жалобы и анамнез:
Инкубационный период - 2-14 дней.
- повышение температуры тела (или без повышения температуры);
- общая слабость, недомогание;
- потливость;
- миалгия и ломота в теле;
- головная боль;
- першение в горле;
- кашель (редкий сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
- ощущение стеснения, сдавления в грудной клетке(невозможность вдохнуть полной грудью);
- нарушения вкуса и обоняния;
- диарея;
- конъюнктивит (редко);
- сыпь (требуется уточнение причины).
При тяжелом течении:
- одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);
- затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
- учащенное сердцебиение;
- тошнота, рвота (редко);
- боли в животе;
- задержка мочи.
Диагностические критерии у детей:
Жалобы:
- повышение температуры тела;
- кашель;
- головная боль (чаще у детей старшего возраста);
- диарея;
- слабость, вялость, недомогание.
При тяжелом течении:
- сухой кашель;
- одышка;
- учащенное и затрудненное дыхание;
- учащенное сердцебиение.
Факторы риска развития COVID-19 у детей:
- дети до 1 года дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;
- иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
- коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).
Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:
- Возраст старше 65 лет.
- Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.).
- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.).
- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.).
- Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.).
- Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.).
Стандартное определение случая COVID-19 [1, 8]:
Определение случая заболевания COVID-19 (BO3, 27 февраля 2020 года).
Подозрительный случай.
A. Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе близкого контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов;
B. Пациент с любым ОРЗ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка)
С. Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка);
D. Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован COVID-19;
Е. Медицинский работник или другое лицо с любым ОРЗ неустановленной этиологии, обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ;
Вероятный случай.
Подозрительный случай, при котором:
а) типичные КТ - признаки COVID пневмонии;
б) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии;
в) положительный результат ИФА / экспресс-теста с обнаружением антителам, JgG, JgM/JgG;
Подтвержденный случай.
Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19 методом ПЦР-ОТ, независимо от клинических признаков и симптомов.
* Близкий контакт.
Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как:
- лицо, проживающее совместно с подтверждённым случаем COVID-19 в одном жилище;
- лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным с повышенной температурой и респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка);
- лицо, находившееся в закрытом помещении в течение 15 минут или более (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе с подозрительным или вероятным случаем COVID-19, который в последствие подтвердился;
- контакт со случаем COVID-19 в самолете, автобусе, поезде или в другом транспортном средстве на расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, а также члены экипажа самолета, водители, проводники.
Физикальное обследование:
- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки);
- термометрия (предпочтительна бесконтактная);
- измерение АД, ЧСС, ЧДД;
- пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).
Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]
| Критерии тяжести COVID-19 | Легкая степень (клиника ОРВИ без пневмонии) | Среднетяжелая степень (клиника ОРВИ или пневмонии без выраженной дыхательной недостаточности) | Тяжелая степень (клиника пневмонии с дыхательной недостаточностью) |
| Одышка | Нет затруднения дыхания | Одышки при обычных (бытовых) нагрузках нет | Одышка при незначительной нагрузке или в покое |
| ЧДД | ЧДД менее 24 в 1 мин. | 24 >ЧДД <30 в 1 мин. | ЧДД >30 в 1 мин. |
| SpO2 в покое | SpO2 >95% | 93% >SpO2 <95% | SpO2 <93% |
| КТ легких | отсутствие изменений на КТ | КТ признаки пневмонии | КТ признаки пневмонии, как правило, >50% поражения легких: |
| При отсутствии признаков пневмонии тяжесть заболевания определяется степенью выраженности интоксикации и катарального синдрома: |
| Температура тела | нормальная или субфебрильная | повышение температуры тела (чаще фебрильная) | повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная) |
| Симптомы | легкие катаральные явления (гиперемия зева, першение в горле, заложенность носа, кашель) | симптомы интоксикации (головная боль, недомогание, потливость, мышечные боли, снижение аппетита), малопродуктивный кашель; катаральные симптомы | малопродуктивный кашель (приступообразный); одышка или чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание; симптомы интоксикации (головная боль, ломота во всем теле, потливость, бессонница, анорексия, тошнота, рвота); |
| ЧСС | 60-80 уд. в мин. у детей старше 5 лет и взрослых | 90-120 уд. в мин. | более 120 уд. в мин. |
| показатели гемограммы | содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референтных значений | лейкопения лимфопения | выраженная лейкопения лимфопения анэозинофилия тромбоцитопения |
| | | | |
Критическое течение характеризуется развитием жизнеугрожающих осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, септический шок, СПОН, ТЭЛА) (Приложение 3).
Клинические синдромы, связанные с инфекцией COVID-19 у детей [10-13]
| Легкое течение заболевания | Повышение температуры тела, снижение аппетита, боль в горле, заложенность носа, кашель (сухой или с образованием мокроты), (SpO2 >95%) |
| Пневмония | Ребенок с нетяжелой пневмонией, с кашлем или затрудненным и учащенным дыханием (учащенное дыхание (количество вдохов/мин)): для возраста <2 месяцев: ≥60; 2-11 месяцев: ≥50; 1-5 лет: ≥40, без признаков тяжелого течения заболевания (SpO2 ≤95%) |
| Тяжелая пневмония | Ребенок с кашлем или затрудненным дыханием, наблюдается, по крайней мере, один из следующих симптомов: - центральный цианоз или уровень SpO2 <90%; - тяжелое проявление дыхательной недостаточности (стонущее дыхание, очень сильное западение грудной клетки на вдохе); - признаки пневмонии с общим опасным симптомом: ребенок не может сосать грудь или пить, вялость или потеря сознания или судороги. Могут присутствовать другие признаки пневмонии: западение грудной клетки на вдохе, учащенное дыхание (количество вдохов/мин.): для возраста <2 месяцев ≥60; 2-11 месяцев, ≥50; 1-5 лет, ≥40. Хотя диагноз ставится по клиническим признакам, некоторые легочные осложнения можно выявить или исключить с помощью визуализации грудной клетки. |
| Крайне тяжелая степень | Дыхательная недостаточность (с необходимостью респираторной поддержки), респираторный дистресс-синдром, шок, признаки полиорганной недостаточности (энцефалопатия, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). |
Лабораторные исследования [4, 7]:
- общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы и гемоглобина (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитоз/тромбоцитопения, анемия; при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ.
- биохимический анализ крови: электролиты (K+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, ACT, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, лактатдегидрогеназа (изменение показателей свидетельствует о прогрессировании заболевания и развитии осложнений).
- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при тяжелом течении): коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии, показание для назначения и оценки эффективности антибактериальной терапии, для ежедневного мониторинга при тяжелом течении пневмонии.
- исследование газов артериальной крови с определением PaО2, PaCО2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SpО2 менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).
- выполнение коагулограммы с определением Д-димера, ПВ, MHO и АЧТВ (по показаниям рекомендуется пациентам с тяжелым течением).
- определение кетоновых тел в моче (по показаниям у больных с СД).
- посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис).
- посев мокроты при подозрении на бактериальную этиологию.
- прокальцитониновый тест для дифференциальной диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсисом (повышается). При COVID-19 прокальцитонин не повышается, при тяжелом течении - снижается.
- Креатинфосфокиназа, тропонин повышается при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события.
- Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС.
- Ферритин - резкое повышение при тяжелом течении, особенно при ОРДС.
Лабораторная диагностика специфическая («Приложение 13»): Детекция РНК SARS CoV-2 COVID-19 методом ПЦР-ОТ. Отбор проб проводится медицинским работником организации здравоохранения, с использованием СИЗ.
Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР - исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара.
Биологические материалы: мазок из носоглотки и ротоглотки (важно соблюдение техники отбора биоматериала), мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется (в связи с риском образования аэрозоля). Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными.
Категорически запрещается проведение бронхоскопии с диагностической целью.
До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.
Иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа и его интерпретация представлены в Приложении 8.
Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ):
- пульсоксиметрия с измерением SpО2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (возможной в текущих условиях, например, ходьба по комнате) (Приложение 10);
- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. Определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при выборе и оценке кардиотоксичности этиотропных препаратов;
- эхокардиография (ЭхоКГ) - при подозрении на миокардит, оценки косвенных признаков ТЭЛА.
- обзорная рентгенография органов грудной клетки проводится всем лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 независимо от наличия/отсутствия жалоб и клинических проявлений. Рентгенонегативный результат не исключает COVID-19 пневмонию, в связи с чем, требуется проведение КТ грудного сегмента. При ведении больных с тяжелой пневмонией в условиях ОРИТ для оценки динамики требуется ежедневное проведение контрольной рентгенографии до устойчивого положительного результата (не менее 2-х рентгенограмм с описанием положительной динамики), затем по показаниям. Основные рентгенологические признаки вирусной пневмонии (в том числе COVID-19): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» или консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы»;
- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна) критерии диагностики: распределение двухстороннее, в единичных случаях одностороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), участки консолидации, перилобулярные уплотнения, воздушная бронхограмма) (Приложение 7). При наличии инфильтративных изменений на КТ и отрицательной клинической динамике, тяжелом течении пневмонии, развитии ОРДС решение о сроках повторного проведения КТ принимается индивидуально. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [14].
КТ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям во время беременности [15, 16].
Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КТ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [17].
- Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ. Ультразвуковые признаки COVID - пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление В-линий в различных вариантах - единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах - кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление А-линий на стадии выздоровления [18].
- УЗИ с компрессией вен нижних конечностей, яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен.
Динамика КТ признаков COVID-19 [19-21]
| Стадии процесса | Доминирующие КТ-признаки |
| Ранняя стадия (0-4 дня) | Симптом матового стекла, локальные ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» на фоне матового стекла («crazy-paving»), ограниченное число пораженных сегментов (преимущественно нижние доли). |
| Стадия прогрессирования (5-8 дней) | Увеличение распространенности вышеописанных симптомов, появление очагов консолидации. |
| Пиковая стадия (10-13 дней) | Симптом консолидации, перилобулярные уплотнения, плевральный выпот (редко). |
| Стадия разрешения (более 14 дней) | Частичное или полное разрешение. |
Показания для консультаций специалистов (преимущественно дистанционно):
- консультация пульмонолога - пациентов с тяжелой пневмонией при присоединений бактериальной флоры, с сопутствующей бронхо-легочной патологией (ХОБЛ).
- консультация реаниматолога - для диагностики ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ и на ИВЛ;
- консультация клинического фармаколога - для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.
- консультация эндокринолога - больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию);
- консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно сосудистой патологией.
- консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 y беременных;
- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс.
- консультация психолога, психиатра (по показаниям) - для психоэмоциональной поддержки;
2.2 Диагностический алгоритм: [22]
2.3Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Грипп | Острое начало, лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром, диарея (до 25%), геморрагический синдром (при тяжелом течении) | Обнаружение РНК вируса гриппа в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Отрицательный результат ПЦР |
| Метапневмовирусная инфекция | Острое начало, лихорадка Ринит Бронхит Бронхиолит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС | Обнаружение РНК метапневмовируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Отрицательный результат ПЦР |
| Бокавирусная инфекция | Острое начало, лихорадка Фарингит Бронхиолит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС | Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Отрицательный результат ПЦР |
| Корь, катаральный период | Острое начало, Лихорадка Катаральный синдром | Обнаружение специфических антител IgM в ИФА | Отрицательный результат в ИФА |
| Атипичная пневмония (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная) | Постепенное начало, Лихорадка Катаральный синдром | Обнаружение специфических антител IgM в ИФА | Отрицательный результат в ИФА |
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:
| Критерий | Первичная вирусная пневмония | Вирусно-бактериальная пневмония | Вторичная бактериальная пневмония |
| Патогенез | Пневмотропность вируса, проникновение в альвеолы, утолщение межальвеолярных перегородок и репликация | обострение хронических очагов инфекции (чаще пневмококки, стафилококки) на фоне вирусной пневмонии | развитие иммунодефицита, суперинфицирование бактериальной флорой или обострение хронических очагов инфекции (грам «-» флора) на фоне разрешения вирусной пневмонии |
| Сроки развития | в течение первых 12-36 часов болезни | конец первой и начала второй недели болезни | вторая неделя болезни |
| Лихорадка | одноволновая | одноволновая длительная или двухволновая с ознобом | двухволновая с ознобом |
| Кашель | сухой непродуктивный кашель (примесь крови при гриппе) | продуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой (чаще слизистый характер) | кашель со слизисто-гнойной, гнойной мокротой |
| Плевральные боли | редко | часто | часто |
| Аускультативно | жесткое дыхание | Появление хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания | Бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация |
| Осложнение | ОРДС | ДН | ДН |
| Рентгенологическая картина | Комбинация диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации | Диффузные инфильтративные затемнения | затемнение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани. |
| Клинический анализ крови | Лейкопения, лимфопения (COVID-19), относительный лимфоцитоз (грипп), тромбоцитопения (грипп) | Лейкопения, лимфопения в начале заболевания с последующим развитием лейкоцитоза с нейтрофилезом | Лейкоцитоз, нейтрофилез Ускоренная СОЭ |
3. Тактика лечения на амбулаторном уровне:
Ведение лиц с бессимптомными формами COVID-19.
Лица с бессимптомной формой COVID-19 являются источниками инфекции, а также у них могут появиться клинические симптомы в течение 14 дней наблюдения (продолжительность инкубационного периода). Лица с бессимптомной формой заболевания подлежат медицинскому наблюдению в домашних условиях/карантинных объектах по согласованию с ПМСП с соблюдением противоэпидемического режима в соответствие с Постановлением Главного Государственного санитарного врача.
Этиотропное лечение лиц с бессимптомной формой COVID-19 не проводится.
Наблюдение в амбулаторных условиях проводится согласно алгоритма:
- ежедневный двухкратный обзвон:
- оценка общего состояния, температуры, выяснение жалоб (кашель, затрудненное дыхание, слабость, потливость, диарея, сыпь, миалгии и др.), сатурация (при возможности).
- видеоконсультация по необходимости, но не реже 1 раза в 3 дня.
При развитии клинических симптомов (повышение Т тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период наблюдения пациент направляется в инфекционный стационар.
Медицинское наблюдение лиц с бессимптомной формой заболевания снимается после однократного отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки взятого на 10 день изоляции, либо на 14 день без ПЦР - обследования.
При получении положительного результата ПЦР РНК SARS CoV-2 в конце срока наблюдения и отсутствии клинических проявлении, рекомендовано продолжить медицинское наблюдение до 14 дня с последующим снятием с медицинского наблюдения, с информированием ТД ККБТУ и соблюдением противоэпидемических норм в соответствие с ПГГСВ.
Ведение реконвалесцентов COVID-19.
Лица, с легкой формой заболевания после выписки из стационара в дальнейшей реабилитации в домашних условиях не нуждаются.
После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших среднетяжелую, тяжелую форму заболевания, продолжается в домашних условиях в течение 14 дней с оценкой общего состояния. По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация или лечение/реабилитация в профильном стационаре (Приложение 11, 15, 16).
4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1, 4]:
4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.
4.2 Показания для экстренной госпитализации:
При подозрении на COVID-19 на этапе скорой помощи маршрутизация пациента проводится согласно Приложения 1. Маршрутизация пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе после проведенного обследования представлена в Приложении 2. Алгоритм действий при подозрении на COVID-19 у новорожденных, беременных, родильниц, рожениц реализуется в соответствии с Приложениями 5, 6.
Транспортировка пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 в инфекционный стационар осуществляется бригадой скорой медицинской помощи, с использованием СИЗ [23-25].
5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 26-35]:
5.1 Маршрутизация пациента:
Маршрутизация пациента с COVID-19:
Маршрутизация пациента с COVID-19 в зависимости от степени тяжести
* Факторы риска тяжелого и осложненного течения COVID-19:
Возраст старше 65 лет.
Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.).
- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.).
- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.).
- Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.).
- Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.)
**Осложнения:
- Острая дыхательная недостаточность.
- Острая сосудистая недостаточность.
- Отек легких.
- Сепсис.
- Инфекционно-токсический шок.
5.2 Немедикаментозное лечение:
- Режим - полупостельный/постельный, при пневмонии рекомендовано применение прон-позиций для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (1 час - 2 часа - 4 часа и более).
- Диета - сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
- Дренажные мероприятия - при наличии признаков пневмонии по показаниям (см. КП «Внебольничная пневмония у взрослых».).
5.3 Медикаментозное лечение [4; 26-27; 29-34; 36-61]:
- По данным ВОЗ до настоящего момента нет эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 остается раннее выявление и оптимальное патогенетическое и симптоматическое лечение в зависимости от характера клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, а также наличия сопутствующих заболеваний, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов и систем при более тяжелом течении.
- В настоящее время во всем мире проводятся клинические исследования и анализируются международные подходы по эмпирическому лечению пациентов с COVID-19 препаратами с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, результаты которых до сих пор не позволяют сделать бесспорный вывод об их эффективности и безопасности.
- В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропных препаратов и вмешательство off-label для оказания медицинской помощи допустимо при подписании пациентами информированного согласия (Приложение 12) в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для него превысит риск их применения.
- Этиотропные препараты назначаются с целью подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки, в связи с чем? Важное значение имеет ранний старт терапии в рамках терапевтического окна (в первые 72 часа от начала клинических проявлений до развития распространенного процесса в легких).
- При легкой форме заболевания этиотропная терапия не назначается. При крайне тяжелом/критическом течении назначение этиотропных препаратов не влияет на исход заболевания, приоритетным является борьба с осложнениями.
- Применение этиотропного лечения COVID-19 у коморбидных пациентов требует тщательного подбора препаратов с учетом лекарственного взаимодействия.
Патогенетическая терапия [2, 37-56].
При легкой и среднетяжелой форме заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье в теплом виде из расчета 30 мл/кг веса (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек и облегчения отхождения мокроты).
Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки, почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) 400-800 мл/сут., альбумин 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний).
При наличии ОРДС, признаков отека легких целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид по показаниям).
Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 3, 4, 9).
Системные глюкокортикостероиды: не рекомендуется рутинно назначать для лечения вирусной пневмонии, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС. Короткий курс ГКС из расчета 1-1,5 мг/кг (по преднизолону) может быть назначен по следующим показаниям (длительная высокая лихорадка более 38°С, быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%, выявление консолидации (фиброзирование) на КТ) [40, 52, 56] (Приложение 14).
Ингаляционные кортикостероиды: пациентам с ХОБЛ, астмой, аллергическим ринитом рекомендуется продолжать предписанные ингаляционные кортикостероиды. Применение небулайзерной терапии при необходимости должно проводится в отдельной комнате с отрицательным давлением [56] (Приложение 14).
Антибактериальная терапия при COVID-19: вирусная пневмония при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АБТ показано при присоединении вторичной бактериальной пневмонии и проводится в соответствии с Клиническим протоколом «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)» и Клиническим протоколом «Пневмония у детей»* [29-30]. При обострении хронических очагов инфекции и присоединении бактериальных осложнений любой локализации проводится антибактериальная терапия (эмпирическая и с учетом чувствительности выделенного штамма). (Приложение 14).
Ингибиторы АИФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, должны продолжать прием данных препаратов [56] (Приложение 14).
Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [56] (Приложение 14).
