Одобрен
Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от 15 апреля 2020 года
протокол № 90
Клинический протокол диагностики и лечения
«Коронавирусная инфекция - COVID-19»
1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
1.1 Код(ы) МКБ-10:
1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.
(Разработан - 3.02.2020 г.);
(1-я редакция - 26.02.2020 г.);
(2-я редакция - 03.02.2020 г.);
(3-я редакция - 18.03.2020 г.);
(4-я редакция - 20.03.2020 г.);
(5-я редакция - 1.04.2020 г.)
(6-я редакция - 19.04.2020 г.)
1.3 Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | - | Аланинаминотрансфераза. |
| ACT | - | Аспартатаминотрансфераза. |
| АЧТВ | - | Активированное частичное тромбопластиновое время. |
| БА | - | Бронхиальная астма. |
| БСК | - | Болезни системы кровообращения. |
| ДВС | - | Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. |
| ИБС | - | Ишемическая болезнь сердца. |
| ИВЛ | - | Инвазивная вентиляция легких. |
| КТ | - | Компьютерная томография. |
| КЩР | - | Кислотно-щелочное равновесие. |
| MHO | - | Международное нормализованное отношение. |
| НПВС | - | Нестероидные противовоспалительные средства. |
| НИВЛ | - | Неинвазивная вентиляция легких. |
| ОДН | - | Острая дыхательная недостаточность. |
| ОПП | - | Острое повреждение почек. |
| ОРВИ | - | Острая респираторная вирусная инфекция. |
| ОРЗ/ОРИ | - | Острое респираторное заболевание/инфекция. |
| ОРДС | - | Острый респираторный дистресс синдром. |
| ОССН | - | Острая сердечно-сосудистая недостаточность. |
| ПЦР | - | Полимеразная цепная реакция. |
| РНК | - | Рибонуклеиновая кислота. |
| СД | - | Сахарный диабет. |
| САД | - | Систолическое артериальное давление. |
| СрАД | - | Среднее артериальное давление. |
| СОЭ | - | Скорость оседания эритроцитов. |
| СПОН | - | Синдром полиорганной недостаточности. |
| СИЗ | - | Средства индивидуальной защиты. |
| ССС | - | Сердечно-сосудистая система. |
| ТВ | - | Тромбиновое время. |
| ТОРИ | - | Тяжелая острая респираторная инфекция. |
| ХСН | - | Хроническая сердечная недостаточность. |
| COVID-19 | - | Коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г. |
| ТОРС коронавирус / SARS CoV | - | ТОРС - коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром / Severe acute respiratory syndrome coronavirus. |
| SARS CoV-2 | - | Короновирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severe acute respiratory syndrome coronavirus). |
| SPAP | - | Постоянное положительное давление в дыхательных путях. |
| FiO2 | - | Фракция вдыхаемого кислорода. |
| OI | - | Индекс оксигенации. |
| OSI | - | Индекс оксигенации с использованием SpO2. |
| PaO2 | - | парциальное давление кислорода. |
| PEEP | - | положительное давление конца выдоха. |
| SpO2 | - | сатурация кислородом. |
1.4 Пользователи протокола: инфекционисты, детские инфекционисты, врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, специалисты по лучевой диагностике, неонатологи, кардиологи.
1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные.
1.6 Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
1.7 Определение [1, 2]:
Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом вируса из рода коронавирусов SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи, с тропностью к легочной ткани, протекает от бессимптомного вирусоносительства до клинически выраженных форм заболевания, характеризующихся интоксикацией, воспалительным процессом верхних и нижних дыхательных путей, вплоть до пневмонии с риском развития тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома и сепсиса.
1.8 Классификация [3, 4]:
| Без клинических проявлений | Бессимптомное вирусоносительство (отсутствие жалоб, клинических симптомов и объективных изменений при положительном результате ПЦР РНК SARS CoV-2). |
| Клинические варианты | - Коронавирусная инфекция с поражением верхних дыхательных путей (ринит, фарингит). - Коронавирусная инфекция с поражением нижних дыхательных путей (пневмония). |
| По тяжести | - легкая; - среднетяжелая; - тяжелая. |
| По течению | - неосложненная; -осложненная. |
| Осложнения | - ОДН; - ОРДС; - Сепсис; - Септический шок. |
Примечание: наличие гиперемии задней стенки глотки при отсутствии жалоб и объективных признаков следует рассматривать как легкое течение.
Пример формулировки диагноза:
1. Коронавирусная инфекция COVID-19. Ринофарингит, легкой степени тяжести (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).
2. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести (ПЦРРНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата).
3. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Осложнение: ДН2 ст. (ПЦР - назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). Сопутствующий диагноз: ХСН, АГ 3 ст., ожирение, СД 2 типа.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики [1, 4-13]:
2.1 Диагностические критерии у взрослых:
Жалобы и анамнез:
Инкубационный период - 2-14 дней.
- острое начало заболевания (реже постепенное начало);
- повышение температуры тела, реже без повышения;
- общая слабость;
- миалгия и ломота в теле;
- головная боль;
- першение в горле;
- кашель (сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокротой);
- ощущение заложенности, стеснения в грудной клетке;
- нарушения вкуса и обоняния;
- диарея;
- конъюнктивит;
- сыпь (редко).
При тяжелом течении:
- одышка(на момент осмотра или в динамике заболевания);
- затрудненное дыхание;
- учащенное сердцебиение;
- тошнота, рвота (редко).
Диагностические критерии у детей:
Жалобы:
- повышение температуры тела;
- кашель;
- головная боль (чаще у детей старшего возраста);
- диарея;
- слабость, вялость, недомогание.
При тяжелом течении:
- сухой кашель;
- одышка;
- учащенное и затрудненное дыхание;
- учащенное сердцебиение.
Факторы риска развития COVID-19 у детей.
- дети до 1 года дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;
- иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
- коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).
Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:
- возраст старше 60 лет;
- сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.);
- сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.);
- эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.);
- иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.);
- другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.).
Стандартное определение случая COVID-19 [1, 4, 8]:
Определение случая заболевания COVID-19 (BO3, 27 февраля 2020 года).
Подозрительный случай.
A. Пациент с любым острым ОРЗ, а также наличие в эпидемиологическом анамнезе близкого/потенциального контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов.
B. Пациент с любой ОРИ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и, по меньшей мере, один симптом респираторного заболевания (кашель, затрудненное дыхание, одышка), а также наличие в анамнезе истории путешествия или проживания в стране/территории, затронутой эпидемией COVID-19, в течение 14 дней до начала симптомов.
С. Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и, по меньшей мере, один признак/симптом респираторного заболевания (кашель, затрудненное дыхание, одышка).
D. Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последний 14 дней, где был зарегистрирован COVID-19.
Е. Медицинский работник или другое лицо, обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ;
Вероятный случай.
Подозрительный случай, при котором:
а) результат тестирования на COVID-19 в работе;
б) типичные КТ - признаки - COVID пневмонии;
в) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии;
г) положительный результат экспресс теста суммарные антитела IgM / IgG.
Подтвержденный случай.
Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19 методом ПЦР-ОТ, независимо от клинических признаков и симптомов.
* Близкий контакт.
Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как:
- лицо, проживающее совместно со случаем COVID-19 в одном жилище;
- лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным с повышенной температурой и респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка);
- лицо, находившееся в закрытом помещении (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе со случаем COVID-19 в течение 15 минут или более;
- контакт со случаем COVID-19b самолете, автобусе, поезде или в другом транспортном средстве на расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, а также члены экипажа самолета, водители, проводники.
Потенциальный контакт:
- лица, прибывшие из страны/территории, где зарегистрированы случаи COVID-19;
- лица, находившиеся с больным COVID-19 в самолете, поезде, автобусе, но не имевшие близкий контакт с ним.
Физикальное обследование:
- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки);
- аускультация легких;
- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
- термометрия;
- измерение АД, ЧСС, ЧДД;
- пульсоксиметрия (в динамике).
Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]
| Критерии тяжести COVID-19 | Легкая степень (клиника ОРВИ без пневмонии) | Среднетяжелая степень (клиника ОРВИ или пневмонии без выраженной дыхательной недостаточности) | Тяжелая степень (клиника пневмонии с дыхательной недостаточностью) |
| Одышка | Нет затруднения дыхания | Одышки при обычных (бытовых) нагрузках нет | Одышка при незначительной нагрузке или в покое |
| ЧДД | ЧДД менее 24 в 1 мин. | ЧДД более 24 в 1 мин. | ЧДД >30 в 1 мин. |
| SpO2 в покое | SpO2 >95% | 93% >SpO2 < 95 % | SpO2 <93% |
| КТ легких | отсутствие изменений на КТ | КТ признаки пневмонии | КТ признаки пневмонии, как правило, >50% поражения легких: |
| При отсутствии признаков пневмонии тяжесть заболевания определяется степенью выраженности интоксикации и катарального синдрома: |
| Температура тела | нормальная или субфебрильная | повышение температуры тела (чаще фебрильная) | повышение температуры тела (чаще фебрильная, реже - нормальная) |
| Симптомы | легкие катаральные явления (боль в горле, заложенность носа, кашель) | симптомы интоксикации (головная боль, недомогание, мышечные боли, снижение аппетита), малопродуктивный кашель; катаральные симптомы | малопродуктивный кашель; одышка или чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание симптомы интоксикации (головная боль, ломота во всем теле, бессонница, анорексия, тошнота, рвота); |
| ЧСС | 60-80 уд/мин у детей старше 5 лет и взрослых | 90-120 уд/мин | более 120 уд/мин |
| Показатели гемограммы | содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референтных значений | лейкопения лимфопения | выраженная лейкопения лимфопения анэозинофилия |
Критерии степени тяжести COVID-19 у детей до 5 лет (критериями тяжести являются наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [6]
| Критерии тяжести | Легкая степень | Среднетяжелая степень | Тяжелая степень |
| ЧДД | в пределах возрастной нормы | в пределах возрастной нормы или тахипноэ возраст до 2 мес. - 60 и более; от 2 до 12 мес. - 50 и более; от 12 мес. до 5 лет - 40 и более | Выраженное тахипноэ: ЧДД в минуту до 2 месяцев - 70 и более; от 2 до 12 месяцев - 60 и более; от 12 месяцев до 5 лет - 50 и более |
| SpO2 | SpO2 >95% | 92% >SpO2 <95% | повышение АЛТ, ACT, СРБ, Д-димера, тропонина, снижение прокальцитонина SpO2 <92% - pH - рСО2 |
| КТ-легких | отсутствуют признаки визуализации пневмонии | КТ признаки пневмонии | КТ-легких: прогрессирование поражения >50% в течение 24-48 часов при визуализации легких |
| При отсутствии признаков пневмонии тяжесть заболевания определяется степенью выраженности интоксикации и катарального синдрома: |
| Температуры тела | нормальная или субфебрильная | повышение температура тела (чаще в пределах 38,1-39°С) | повышение температуры тела (может быть нормальная) |
| Симптомы | легкие катаральные явления (боль в горле, заложенность носа, кашель, гиперемия задней стенки глотки) | симптомы интоксикации (беспокойство, общая слабость, снижение аппетита) умеренные катаральные явления (боль в горле, заложенность носа, кашель) | выраженные симптомы интоксикации (выраженное беспокойство, выраженная слабость, вялость, нарушение сна, отказ от еды и питья тошнота, рвота), кашель, одышка или затрудненное дыхание, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков |
| ЧСС | ЧСС в пределах возрастной нормы | Умеренная тахикардия, возраст 1-6 мес. более 150-160 уд. в мин., 6-12 мес. Более 130-140 уд. в мин., 1-2 года более 120-130 уд. в мин., 3-4 года более 110-120 уд. в мин. | Выраженная тахикардия, возраст 1-6 мес. - более 170 уд. в мин., 6-12 мес. - более 150 уд. в мин., 1-2 года - более 140 уд. в мин., 3-4 года - более 130 уд. в мин. |
| Показатели гемограммы | содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референтных значений. | Лейкоциты в пределах нормы или лейкопения, лимфопения. | лейкопения, лимфопения. |
Лабораторные исследования [4, 7]:
- общий анализ крови - с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; в случае присоединения бактериальной суперинфекции; лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»;
- биохимический анализ крови: электролиты, АЛТ, ACT, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, лактатдегидрогеназа (при тяжелом течении отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, снижение содержания общего белка и альбумина). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (по показаниям): уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии, показание для назначения и оценки эффективности антибактериальной терапии; необходим для ежедневного мониторинга при тяжелом течении пневмонии;
- исследование газов артериальной крови с определением PaО2, PaCО2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SpО2 менее 92-93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки, учитывается снижение SpО2 при незначительных нагрузках: ходьба по комнате, смена положения тела в кровати, разговор);
- выполнение коагулограммы с определением ПВ, MHO и АЧТВ (по показаниям рекомендуется пациентам с признаками ДН);
- определение кетоновых тел в моче (у больных с СД);
- посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);
- посев мокроты, мазка из зева, мочи (при подозрении на бактериальную микст-инфекцию);
- прокальцитонин для дифференциальной диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсисом (повышается). При коронавирусной инфекции прокальцитонин не повышается, при тяжелом течении - снижается.
- Д-димер, креатинфосфокиназа, тропонин повышение при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события.
- Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, его избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС.
- Ферритин - отмечается резкое повышение при тяжелом течении, особенно при ОРДС.
Лабораторная диагностика специфическая: Детекция РНК COVID-19 методом ПЦР. Отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения, с использованием СИЗ.
Биологические материалы: мазок из носа и задней стенки глотки, мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется. Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными.
До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.
Если первый результат лабораторного исследования является отрицательным у больного с серьезными подозрениями на наличие COVID-19 (стандартное определение случая: пункты В и С подозрительного случая COVID-19, двусторонние изменения в легких на рентгенограмме или КГ), у больного необходимо повторно отобрать комбинированные биообразцы для исследования (мазок из носа, мазок из задней стенки глотки, мокрота, эндотрахеальный аспират).
Иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа и его интерпретация представлены в Приложении 8.
Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ):
- пульсоксиметрия с измерением SpО2 для выявления дыхательной недостаточности выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (возможной в текущих условиях, например, ходьба по комнате) (Приложение 10).
- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. При лечении хлорохином, гидроксихлорохином, азитромицином, фторхинолонами необходимо контролировать интервал QT. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых существенно влияет на прогноз. Определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.
- обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции проводится всем пациентам с подозрением на COVID-19 и респираторными симптомами. Рентгенонегативный результат не исключает пневмонию, в связи с чем, требуется проведение КТ грудного сегмента. При ведении больных с тяжелой пневмонией в условиях ОАРИТ для оценки динамики требуется ежедневное проведение контрольной рентгенографии до устойчивого положительного результата (не менее 2-х рентгенограмм с описанием положительной динамики) наряду с положительной клинической динамикой, затем по мере необходимости.
- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна) критерии диагностики: распределение двухстороннее, в единичных случаях одностороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), участки консолидации, перилобулярные уплотнения, воздушная бронхограмма) (Приложение 7).
При наличии инфильтративных изменений на КТ и отрицательной клинической динамике, тяжелом течении пневмонии, развитии ОРДС решение о сроках повторного проведения КТ принимается индивидуально.
Ультразвуковое исследование органов грудной клетки - при тяжелой пневмонии отмечается снижение воздушности легочной ткани, при этом изображение паренхимы легкого сопоставимое изображением паренхимы печени - «гепатизация» («опеченение»). Главные изменения видны, в основном, в заднебазальных отделах. Также возможно выявление плеврального выпота.
Динамика КТ признаков COVID-19 [10-12]
| Стадии процесса | Доминирующие КТ-признаки |
| Ранняя стадия (0-4 дня) | Симптом матового стекла, локальные ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» на фоне матового стекла («crazy-paving»), ограниченное число пораженных сегментов (преимущественно нижние доли). |
| Стадия прогрессирования (5-8 дней) | Увеличение распространенности вышеописанных симптомов, появление очагов консолидации. |
| Пиковая стадия (10-13 дней) | Симптом консолидации, перилобулярные уплотнения, плевральный выпот (редко). |
| Стадия разрешения (более 14 дней) | Частичное или полное разрешение. |
Показания для консультаций специалистов:
- консультация пульмонолога - у пациентов с тяжелой пневмонией при наличии сложностей в лечении, у пациентов с сопутствующей бронхо-легочной патологией;
- консультация реаниматолога - для диагностики ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ и на ИВЛ;
- консультация эндокринолога - у больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию);
- консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ при подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
- консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 y беременных;
- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс.
- консультация психолога (по показаниям) - для психоэмоциональной поддержки.
2.2 Диагностический алгоритм [13]:
2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Грипп | Острое начало, лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром, диарея (до 25%), геморрагический синдром (при тяжелом течении) | Обнаружение - РНК вируса грипп в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Отрицательный результат ПЦР на грипп |
| Метапневмовирусная инфекция | Острое начало, лихорадка Ринит Бронхит Бронхиолит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС. | Обнаружение РНК метапневмовируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Отрицательный результат ПЦР на метапневмовирус |
| Бокавирусная инфекция | Острое начало, лихорадка Фарингит Бронхиолит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС | Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ) | Отрицательный результат ПЦР на бокавирусную инфекцию |
| Корь, катаральный период | Острое начало Лихорадка Катаральный синдром | Обнаружение специфических антител IgM в ИФА | Отрицательный результат в ИФА на корь |
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:
| Критерий | Первичная вирусная пневмония | Вирусно-бактериальная пневмония | Вторичная бактериальная пневмония |
| Патогенез | Пневмотропность вируса, проникновение в альвеолы, утолщение межальвеолярных перегородок и репликация | обострение хронических очагов инфекции (чаще пневмококки, стафилококки) на фоне вирусной пневмонии | развитие иммунодефицита, суперинфицирование бактериальной флорой или обострение хронических очагов инфекции (грам «-» флора) на фоне разрешения вирусной пневмонии |
| Сроки развития | в течение первых 12-36 часов болезни | конец первой и начала второй недели болезни | вторая неделя болезни |
| Лихорадка | одноволновая | Одноволновая длительная или двухволновая с ознобом | двухволновая с ознобом |
| Кашель | сухой непродуктивный кашель (примесь крови при гриппе) | продуктивный кашель с мокротой (прожилки крови, слизисто-гнойный характер) | кашель с гнойной мокротой |
| Плевральные боли | редко | часто | часто |
| Аускультативно | жесткое дыхание | Появление хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания | Бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация |
| Осложнение | ОРДС | ДН | ДН |
| Рентгенологическая картина | Комбинация диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации | Диффузные инфильтративные затемнения | затемнение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани. |
| Клинический анализ крови | Лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения | Лейкопения, лимфоцитоз в начале заболевания с последующим развитием лейкоцитоза с нейтрофилезом | Лейкоцитоз, нейтрофилез Ускоренная СОЭ |
3. Тактика лечения на амбулаторном уровне: нет.
4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1, 4, 14-16]:
4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.
4.2 Показания для экстренной госпитализации: маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на этапе скорой помощи (Приложение 1), беременных, родильниц, рожениц (Приложение 6), новорожденных (Приложение 5).
Транспортировка пациентов с COVID-19, в том числе, при обращении в поликлинику осуществляется бригадой скорой медицинской помощи с использованием СИЗ [14-16].
5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 17-49, 53-57]:
5.1 Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19:
Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе представлено в Приложении 2.
5.1 Немедикаментозное лечение:
- Режим - полупостельный/ постельный.
- Диета - сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
- Дренажные мероприятия - при наличии признаков пневмонии по показаниям (см. КП «Внебольничная пневмония у взрослых»)
5.2 Медикаментозное лечение [4, 17, 20-31]:
Этиотропная терапия взрослым назначается при наличии клинических проявлений и лабораторном подтверждении COVID-19 [4, 23-31]:
- В настоящее время доступны клинические исследования и международные подходы, рекомендующие эмпирическое лечение пациентов с COVID-19 с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label.
- Результаты терапии используемых лекарственных средств не позволяют сделать бесспорный вывод об их эффективности и безопасности.
- В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропной терапии для оказания медицинской помощи допустимо в качестве «сострадательного лечения», принятого в мировой практике, при подписании с информированного согласия пациентов в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для него превысит риск их применения.
- Применение этиотропного лечения COVID-19 у коморбидных пациентов требует тщательного подбора препаратов с учетом лекарственного взаимодействия.
- Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, являются ремдесивир, тоцилизумаб и плазма крови реконвалесцентов после COVID-19.
- Экспериментальные препараты для лечения COVID-19 применяются в рамках клинического исследования с соблюдением условий их проведения.
Схемы терапии COVID-19 в зависимости от степени тяжести заболевания [32-49].
| Клинические формы | Схема лечения | Альтернативная схема лечения |
| Легкое течение без факторов риска | Симптоматическое лечение | - |
| Легкое течение / среднетяжелое течение без пневмонии | Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг х 2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов, суточная доза 800/200 мг - 14 дней | Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг х 2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов, суточная доза 800/200 мг. Примечание: коррекция дозы индивидуально (снижение до 400/100 мг в сут.) - 14 дней. |
| Среднетяжелое течение с пневмонией / тяжелое течение | 1 - схема Хлорохина фосфат* 1-2 день - 500 мг 2 раза в день; с 3 по 5-7 дни по 500 мг х 2 раза в день (при весе >50 кг) или 1-2 день - 500 мг 2 раза в день; с 3 по 5-7 дни по 500 мг х 1 раз в день (при весе <50 кг) или Гидроксихлорохин 1-день по 400 мг х 2 раза 2-5-й день по 200 мг х 2 раза | Ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно в течение от 4-10 дней до момента улучшения респираторных симптомов |
| 2 - схема Комбинированное лечение: Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг х 2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов, суточная доза 800/200 мг. Примечание: коррекция дозы индивидуально (снижение до 400/100 мг в сут.) - 14 дней; плюс Рибавирин Взрослым При весе до 65 кг - 400 мг утром и 400 мг вечером (в сутки 0,8 г); при весе 65-85 кг - 400 мг утром и 600 мг вечером (в сутки 1,0 г); при весе более 85 кг - 600 мг утром и 600 мг (в сутки 1,2 г.) - 10 дней |
| 3 - схема Комбинированное лечение: Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг х 2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов, суточная доза 800/200 мг. Примечание: коррекция дозы индивидуально (снижение до 400/100 мг в сут.) - 14 дней; |
| 4 - схема Комбинированное лечение Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг х 2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов, суточная доза 800/200 мг. Примечание: коррекция дозы индивидуально (снижение до 400/100 мг в сут.) - 14 дней плюс Интерферон бета 1а - в/в - 10 мкг 1 раз в день в течение 6 дней или/ подкожно 44 мг в 1,3,6 дни (всего 3 дозы) |
| Профилактика у медицинских работников, занимающихся уходом и лечением пациентов с COVID-19 | Гидроксихлорохин 400 мг - суточная доза - по 200 мг х 2 раза, интервал между приемами 12 часов. Прием - 1 раз в 21 день, 3 курса профилактики. Применение препарата с информированного согласия медицинского работника. |
Хлорохин и гидроксихлорохин обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием синдрома удлиненного QT, а их комбинации с азитромицином к риску возникновения желудочковых аритмий, синдрому внезапной смерти. Вопросы о назначении этих препаратов и их комбинаций с азитромицином в случае измененной ЭКГ и наличия сердечно-сосудистой патологии и о дальнейшей терапии в случае возникших на фоне лечения изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологом и другими профильными специалистами.
Хлорохин и гидроксихлорохин рекомендуется лицам в возрасте от 18 до 65 лет. Для контроля кардиотоксичности хлорохина, гидроксихлорохина, азитромицина необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, особенно у лиц сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнез.
ЭКГ назначается перед началом лечения, через 2-3 часа после приема гидроксихлорохина, контроль ЭКГ осуществляется ежедневно.
Схемы этиотропной терапии у детей, с подтвержденным случаем COVID-19 [27-28, 29, 51, 52, 54-57]:
В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19 у детей, применение этиотропной терапии допустимо на основании решения консилиума и информированного согласия родителей в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для него превысит риск их применения.
1. У детей при легком/ среднетяжелом течении без пневмонии - показана симптоматическая терапия.
У детей при среднетяжелом течении с пневмонией/ тяжелом течении:
Лопинавир/ритонавир 100 мг/25 мг, 200 мг/50 мг в таб. или 80 мг/20 мг/1 мл раствор внутрь [56].
15-25 кг - суточная доза - 200/50 мг;
25-35 кг - суточная доза - 300/75 мг;
35-60 кг - суточная доза - 400 мг/100 мг, препарат принимается 2 раза в сутки, продолжительность лечения - 10 дней.
Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Назначение препаратов лопинавир + ритонавир возможно в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода: 400 мг лопинавира +100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема препараты (400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней. Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания
Новорожденных следует изолировать как минимум на 14 дней или до прекращения выделения вируса; также в течение этого времени не рекомендуют кормить грудью [29, 35].
Решения об экстренном родоразрешении и прерывании беременности сложны и основываются на многих факторах: сроке беременности, состоянии матери и стабильности состояния плода. Необходимы консультации с акушерами-гинекологами, неонатологами и реаниматологами (в зависимости от состояния матери).
При установлении диагноза пневмонии вирусно-бактериальной этиологии лечение проводится антибактериальными препаратами в соответствие с КП «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)» и КП «Пневмония у детей»* [20-21].
При обострении хронических очагов инфекции и присоединении бактериальных осложнений любой локализации проводится антибактериальная терапия (эмпирическая и с учетом чувствительности выделенного штамма).
Патогенетическая терапия [2, 32-49].
При легкой и среднетяжелой форме заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье из расчета 30 мл/кг веса (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек и облегчения отхождения мокроты).
Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки с учетом почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы - в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) - 400-800 мл/сут., альбумин - 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний);
При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид по показаниям).
