(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...
Рисунок № 1. - Забор материала из ноздрей.
Рисунок № 2. - Забор материала из зева.
До проведения лабораторного тестирования все образцы хранятся в сосудах Дьюара (минус 190°С) или в случае их отсутствия, в холодильнике при температуре плюс 4°С не более 48 часов от момента забора материала.
Взятие мокроты для проведения ПЦР исследования на COVID-19
1. Объяснить пациенту причины исследования и необходимость откашливать не слюну и носоглоточную слизь, а мокроту.
2. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется.
3. Попросите пациента прополоскать рот водой, а затем откашливать мокроту от глубокого кашля непосредственно в стерильную герметичную чашку для сбора с завинчивающейся крышкой или стерильный сухой контейнер.
4. Мокроту собирают в одноразовые стерильные контейнеры с плотно завинчивающими крышками.
5. Для повышения результативности исследования рекомендуется собирать утреннюю порцию мокроты
6. При сборе мокроты необходимо помнить, что при откашливании мокроты создается высокий риск инфицирования аэрозолями.
7. Необходимо соблюдать дистанцию и использовать СИЗ.
Транспортировка образцов от больных.
Основным требованием к транспортировке материала внутри страны является способ тройной упаковки. Этот способ состоит из трех слоев защиты:
1) первичный контейнер: герметичный контейнер (криопробирка с винтовой крышкой), содержащий образец.
2) вторичная упаковка: прочная водонепроницаемая, герметичная упаковка, закрывающая и защищающая первичный контейнер. Во вторичной упаковке необходимо использовать достаточное количество абсорбирующего материала, способного впитать всю жидкость при повреждении контейнера или в случае пролива материала.
3) наружная упаковка: вторичную упаковку помещают в наружный транспортный термоизолированный контейнер с плотной герметичной крышкой, с достаточным количеством амортизирующего материала и хладоэлементов. При перевозке наружная упаковка защищает содержимое от неблагоприятных внешних воздействий, например, от механического повреждения.
Ссылка:
Приказ председателя КГСЭН МЗ РК № 207 от 20 августа 2012 года «Об утверждении Методических Рекомендаций по лабораторной диагностике гриппа».
Laboratory testing for coronavirus disease 2019 (COVID-19) in suspected human cases. Interim guidance 2 March 2020. WHO
| 1. Разработчики: 1. Смагул Манар Асыровна - руководитель управления инфекционных и паразитарных заболеваний филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, эпидемиолог, магистр общественного здравоохранения, г. Алматы. 2. Нусупбаева Гаухар Есболатовна - заведующая референс-лабораторией вирусных инфекции, филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, вирусолог, магистр общественного здравоохранения, г. Алматы. |
Таблица лекарственных взаимодействий с экспериментальными препаратами для лечения COVID-19 (см. обновления на www.covid19-druginteractions.org)
Условные обозначения:
Сокращения:
| АТВ | Атазанавир | РДВ | Ремдесивир | ХЛХ | Хлорохин |
| ЛПВ/Р | Лопинавир/ритонавир | ФАВИ | Фавипиравир | Г-ХЛХ | Гидроксихлорохин |
| РБВ | Рибавирин | ТЦЗ | Тоцилизумаб | ИФН-Р | Интерферон-бета |
Составители:
Калиева Ш.С. - клинический фармаколог высшей категории, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины Некоммерческого акционерного общества «Медицинский университет Караганды», кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор;
Хегай Е.Л. - семейный врач первой категории, преподаватель-консультант Академии семейной медицины Ассоциации семейных врачей Казахстана, магистр общественного здравоохранения
Психологическая реабилитация
Алгоритм по дистанционной онлайн психологической реабилитации, предназначен для психологов, психотерапевтов и психиатров, обладающих необходимыми знаниями для проведения дистанционных консультаций.
Основные техники психологического консультирования
| Техника | Определение | Примеры, применение |
| Активное слушание | Слушание, обращая внимание на: - вербальные сообщения (что говорится), невербальные сообщения (что говорится при помощи языка тела, пауз, выражения лица и т.д.) Выделение достаточного количества времени: - отсутствие спешки, - наличие времени для пауз. | Применяется во время всего сеанса. |
| Эмпатия | Признание чувств другого человека и сообщение о понимании в вербальной или невербальной форме. Проявление уважения. Оказание эмоциональной поддержки человеку. Основа взаимопонимания, поощрение диалога. | Клиент: «Мой муж снова потерял работу, я не знаю, что мы теперь будем делать» Ответ: «Вам должно быть нелегко сейчас. Расскажите мне поподробнее, как вы себя чувствуете» |
| Открытые вопросы | Подразумевает открытый ответ и предоставление возможности клиенту более расширенно отвечать на вопросы. Необходимо для сбора информации | Вопросы, которые не предусматривают однозначных ответов, а предрасполагают к рассказу. |
| Закрытые вопросы | Используются для уточнения проблемы, для конкретизации полученного ответа от клиента. | Примеры: Вы чувствуете себя счастливым? Вы приехали сюда на автобусе? Вам нравится проводить время с семьей? Как вас зовут? Вам нравится заниматься спортом? |
| Обобщение | Перефразируйте основные моменты (по содержанию) проблемы человека. Обобщения, предложенные в ходе сессии, помогают сосредоточиться на важных аспектах, а также перейти к другим актуальным темам. | Обобщение можно начать, используя фразы: «Как я понимаю, это...» «Другими словами...» «То есть то, что вы говорите, это....» «Похоже на то, что...» «Я не уверен, что правильно вас понимаю, но из того, что вы говорите, складывается впечатление, что...» «Похоже, что вы...». |
| Поддержка | Поощрение, демонстрация, признание, подтверждение и понимание сказанного клиентом. | Доказательство клиенту своей включенности в беседу, усиление эмпатии. |
| Информирование | Выяснение скрытых за вопросом тревог, ожиданий и желаний; расширение взгляда, кругозора; увеличение психологического поля поиска ответов. | Клиент ищет ответы на волнующие его вопросы, просит дать ту или иную информацию, также при отсутствии достаточного знания или ложном понимании чего-либо. |
| Поощрение | Эмоциональное и словесное поощрение создают у клиента ощущение, что консультант стремится понять и прочувствовать то, что было им выражено. | Повторение последних слов или ключевой фразы клиента является чем-то вроде незаконченного предложения, которое побуждает клиента к его завершению. При выборе слов для повторения большое значение имеет положительная интонация, отражающая эмоциональный оттенок сообщения клиента. |
| Обратная связь | Помощь клиенту в осознании им необходимости коррекции своего поведения; усиление и обеспечение самовосприятия; предоставление клиенту свободы выбора; побуждение клиента к исследованию самого себя; уменьшение потребности клиента в защите. | Клиент в своих симптомах обвиняет весь окружающий мир, но только не себя; при нарушении адекватного самовосприятия клиента. |
| Интерпретация | Связывание между собой разрозненных идей, эмоциональных реакций и поступков; выстраивание определенной причинной связи между психическими явлениями, поступками. | При необходимости альтернативного видения реальности клиентом, изменения его настроения или поведения; при необходимости показать логическую последовательность и причинно-следственные связи. |
| Резюме | Прояснение того, что психолог и клиент добились в ходе беседы; закругление затянувшейся беседы; перенос обобщения из интервью в реальную жизнь; пояснение направления работы. | При исповедях, продолжительных беседах; при необходимости выстраивания фрагментов разговора в смысловое единство; для придания клиенту уверенности в точном восприятии его сообщения; при необходимости конфронтации. |
Особенности проведения онлайн консультирования в условиях пандемии COVID-19:
1). Оказание помощи и поддержки, по возможности, должно происходить непосредственно после события, оказавшего сильнейшее воздействие на эмоциональную, когнитивную, личностную сферу человека.
2). Онлайн помощь оказывается по следующему алгоритму:
- Постарайтесь нейтрализовать воздействие негативных эмоций, то есть необходимо нормализовать эмоциональное состояние обратившегося за помощью;
- Убедитесь, что обратившемуся в данный момент ничего не угрожает. Если угроза сохраняется, обратитесь в соответствующие службы по ее устранению.
Данные вопросы проясняют способность клиента ориентироваться в собственной личности и ситуации.
- Проведите экспресс-оценку интенсивности эмоционального состояния клиента на основании внешних проявлений (речь, двигательная сфера, вегетативные изменения). Определение зоны наиболее интенсивных проявлений.
Например: «В ваших словах я ощутил(а) грустъ. В какой части тела Вы ее ощущаете?», «Я чувствую, что сейчас Вы испытываете отчаяние. Где вы это ощущаете?».
Выберите экспресс-метод помощи, в зависимости от зоны интенсивных проявлений (например, нормализуйте частоту дыхания, предложите упражнения на снижение мышечного тонуса, нормализуйте темп речи и т.п.).
- Примените методики, направленные на психологическую и двигательную релаксацию, например:
- Сделать вдох на счет «Один, два» и выдох на счет «Один, два, три, четыре».
- Предложите сделать обратный счет 10, 9, 8, 7, 6....
- Предложите человеку покричать и т.п.
- Метод расширения границ сознания: провести оценку окружающей среды через предметы и явления находящихся в поле зрения (исключая объекты, напоминающие травмирующее событие);
При дрожи предложите клиенту попробовать расслабить все тело и «подрожать» всеми мышцами, либо постараться максимально напрячь все тело на полминуты, а потом резко расслабиться;
Если обратившийся эмоционально возбужден, постарайтесь снизить его напряжение (например, говорите его незаконченные фразы с интонацией вниз; повторяйте последние слова; говорите спокойно и делайте в соответствующих моментах интонацию выше);
- Информируйте клиента о возможных дальнейших шагах, например: «С острым состоянием вы уже справились, пережили его. Сейчас вам необходимо отдохнуть и обратиться к специалисту или связаться по этому номеру еще раз в любое время».
3). Онлайн-консультант, оказывающий помощь в данных условиях, должен иметь список организаций, куда возможно перенаправление обратившего в экстренном порядке (организации, оказывающие помощь детям в трудной жизненной ситуации, помощь жертвам насилия, экстренная психиатрическая помощь при суицидальном риске, иная экстренная неотложная медицинская помощь).
Литературные источники:
1. https://www.theaca.net.au/documents/Guidelines for online counselling and psychotherapy.pdf
2. Thompson, Ryan Baird, «Psychology at a Distance: Examining the Efficacy of Online Therapy» (2016). University Honors Theses. Paper 285.
3. Guidelines for Uses of Technology in Counselling and Psychotherapy, https://www.ccpa-accp.ca/wpontent/uploads/2019/04/TISCGuidelinesMar2019EN.pdf
4. Руководство mhGAP-IG по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения Версия 2.0, ВОЗ.
5. Клиническое руководство по диагностике и лечению расстройств, связанных с травматическим стрессом, острой реакцией на стресс, стойких изменений личности после катастроф. Бишкек 2017 г. http://www.med.kg/ru/meditsinskoe-obrazovanie-i-nauka/kp-kr.httnl
6. Смирнова С.В. Супервизия в процессе профессионального становления личности специалистов-психологов. https://cyberleninka.ru/article/n/superviziya-v-protsesseprofessionalnogo-stanovleniya-lichnosti-spetsialistov-psihologov
7. Предварительный бриф «Психическое здоровье и психосоциальные аспекты в условиях вспышки C0VID-19» Рабочая группа Межведомственного постоянного комитета по психическому здоровью и психосоциальной поддержке в условиях чрезвычайной ситуации Версия 1.5.
8. Guidance produced by the COVID trauma working group, an expert group of psychological trauma specialists based at UCL, the Traumatic Stress Clinic, and other leading trauma centres and universities www.traumagroup.org 28/03/2020
9. Материалы https://www.un.org/en/coronavirus/wellness
10. Материалы https://www.verywellmind.com
11. Психические реакции и нарушения поведения у лиц с COVID-19. Информационное письмо//Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, 2020.
12. Психологическая помощь на горячей линии в условиях карантина. Силенок И. https://oppl.ru/novosti/psihologicheskaya-pomosch-na-goryachey-linii-metodicheskierekomendatsii.html
13. Моховиков А.Т. Телефонное консультирование. М: Смысл, 2001.
Разработчики:
1. Негай Николай Анатольевич - кандидат медицинских наук, магистр делового администрирования, генеральный директор РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и наркологии НАО «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
2. Алтынбеков Куаныш Сагатович - доктор медицинских наук РФ, заместитель генерального директора по клинической и научной работе РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
3. Шайхысламова Эльмира Болатовна - заведующая психологической лабораторией РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
4. Кудайбергенова Сандугаш Кансаровна -кандидат психологических наук, преподаватель КазНУ имени Аль-Фараби, психолог РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
5. Алиева Жулдызай Муратбековна - психолог РГП на ПХВ «Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК.
Алгоритм наблюдения пациентов, перенесших пневмонию COVID-19, после выписки из инфекционного стационара
| Степень тяжести | Реабилитация* | КТ ОГК** | «Д» наблюдение у ВОП*** | Консультация пульмонолога**** | ||
| Длительность | Действия ВОП | Лаб. и инстр. исследования | ||||
| Пневмония нетяжелая | 1 этап - 7 дней на дому или в поликлинике | Через 1 мес. | 6 мес. | Обзвон после выписки, затем 1 раз в 2 нед. в течение 1 мес. Осмотр через 1 мес., через 6 мес. при снятии с учета. При необходимости чаще. | - Измерение сатурации при осмотре. Остальное - по показаниям | По показаниям |
| Пневмония тяжелая без ИВЛ | 1 этап - 7-14 дней на дому или в много профиль ном стационаре. 2 этап - в поликлинике по необходимости | Через 1 мес. | 12 мес. | Осмотр: после выписки, через 1, 3, 6, 12 мес. При необходимости чаще. В течение 2 недель после выписки мониторинг состояния 1 раз в неделю (обзвон, видеоконсультация). | - Измерение сатурации при каждом осмотре. - ОАК, СРБ через 2 нед. - Спирография через 2-3 мес. Остальное - по показаниям | Через 2 нед. после выписки. Далее по необходимости. |
| Пневмония тяжелая с ИВЛ | 1 этап - 7-14 дней на дому или в многопрофильном стационаре. 2 этап - в поликлинике по необходимости. | Через 1 мес., 6 мес. | 12 мес. При необходимости дольше | Осмотр: после выписки, через 1, 3, 6, 12 мес. При необходимости чаще. В течение 2 недель после выписки мониторинг состояния 1-2 раза в неделю (обзвон, видео консультация). | - Измерение сатурации при каждом осмотре. - ОАК, СРБ через 2 нед. - Спирография через 2-3 мес. Остальное - по показаниям. | В течение 1-2 нед. после выписки. Далее по необходимости. |
Примечание:
* - указаны рекомендуемые сроки. При тяжелых пневмониях рекомендуется 2 этапа реабилитации: 1 этап - либо в многопрофильном стационаре при необходимости дальнейшего наблюдения и лечения, либо на дому согласно видеорекомендациям реабилитолога или специалиста ЛФК; 2 этап - в поликлинике либо в санаторно-курортных условиях. Необходимость 2 этапа оценивается реабилитологом поликлиники, соответственно состоянию пациента устанавливается продолжительность и объем мероприятий. Пульмонолог может дать дополнительные рекомендации по реабилитации.
**- указаны рекомендуемые сроки. При ухудшении состояния вопрос о времени проведения контрольной КТ решается индивидуально. Решение о дополнительном проведении КТ принимает врач-пульмонолог при затяжном течении пневмонии.
*** - ВОП осуществляет контроль состояния пациента, симптомов, сатурации. Определяет показания для консультации пульмонолога, контролирует выполнение рекомендаций пульмонолога. Назначает лабораторные и инструментальные исследования после выписки согласно рекомендуемым срокам, расширяет назначения по показаниям (учитываются патологические изменения в стационаре).
При наличии сопутствующей патологии рекомендуется консультация профильного специалиста через 2-4 недели после выписки, коррекция базисной терапии. Следует обеспечить своевременную запись на консультацию пациентов с перенесенной тяжелой пневмонией (ответственность зав. отделением, зам. гл. врача).
****. указаны рекомендуемые сроки консультации пульмонолога, при необходимости осуществляется раньше. При невозможности очной консультации предоставить видеоконсультирование. Дальнейшие осмотры назначаются пульмонологом индивидуально.
Диагностика и лечение венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у больных с COVID-19
Алгоритм профилактики и лечения ВТЭ при COVID-19
Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота, НМГ - низко молекулярные гепарины, рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации, ПОАК - пероральные витамин - К независимые антикоагулянты.
Оценка риска ВТЭ и кровотечений при COVID-19.
- Для больных с легкой и средней степенью тяжести COVID-19 рекомендуется определить риск ВТЭ с помощью Шкалы PADUA (таблица 1) или Модели оценки риска и кровотечений IMPROVE для терапевтических пациентов (таблица 2) и Шкалы CAPRINI (таблица 3) для хирургических пациентов путем тщательного анализа клинического профиля и анамнеза.
- В случае высокого и умеренного риска показана профилактика с НМГ или Фондапаринукса при отсутствии противопоказаний.
- Требуется повторная динамическая оценка риска ВТЭ и кровотечения у больных с сопутствующими заболеваниями на инвазивных аппаратах, оценка лабораторных данных, мониторинг применения лекарственных препаратов и проведение профилактики с учетом полученных данных.
Таблица 1. Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических больных Padua
| Фактор риска | Балл |
| Активное злокачественное новообразование (метастазы и/или химиотерапия/радиотерапия <6 месяцев назад) | 3 |
| ТГВ/ТЭЛА в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен) | 3 |
| Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет) ≥3 дней | 3 |
| Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейден, G20210A мутация протромбина, антифосфолипидный синдром) | 3 |
| Травма и/или операция ≤1 месяца назад | 2 |
| Возраст ≥70 лет | 1 |
| Сердечная и/или дыхательная недостаточность | 1 |
| Инфаркт миокарда или ишемический инсульт | 1 |
| Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание | 1 |
| Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) | 1 |
| Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов | 1 |
Примечание: при сумме баллов ≥4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.
Таблица 2. Модель оценки риска IMPROVE
| Факторы риска | Баллы |
| ВТЭ в анамнезе | 3 |
| Тромбофилия | 2 |
| Паралич н/к в настоящее время | 2 |
| Рак в настоящее время | 2 |
| Иммобилизация не менее 7 дней | 1 |
| Госпитализация в ОРИТ или кардио-интенсивный блок | 1 |
| Возраст >60 лет | 1 |
0-1-низкий риск = нет необходимости в профилактике.
2 и больше = высокий риск требуется профилактика.
Модель оценки риска кровотечения IMPROVE
| ФР | Баллы |
| Активная язва желудка и 12-перстной кишки | 4,5 |
| Кровотечение <3 мес. до госпитализации* (ЖК, ИИ, прим НОАК) | 4 |
| Тромбоциты <50000** (прим. АСК и P2Y12) | 4 |
| Возраст >85 лет | 3,5 |
| Печеночная недостаточность с уровнем ПВ >1,5 ВГН | 2,5 |
| Тяжелая почечная недостаточность с рСКФ<30 мл/мин | 2,5 |
| Госпитализация в ОРИТ | 2,5 |
| Наличие центрального катетера | 2 |
| Наличие ревматического или аутоиммунного заболевания | 2 |
| Рак активный | 2 |
| Возраст: 40-84 года | 1 |
| Мужчины | 1 |
| рСКФ 30-59 мл/мин | 1 |
| Высокий риск ≥7 баллов, низкий риск <7 баллов. |
|
Профилактика ВТЭ с легкой и умеренной формами COVID.
- Пациентам с лихорадкой и / или с ЖК - симптомами (диарея и анорексия) необходимо немедленно проводить регидратационную терапию.
- Пациентам с высоким или умеренным риском ВТЭ (по CAPRINI), требующим хирургического вмешательства, необходимо проводить фармакологическую профилактику с НМГ в качестве первой линий при отсутствии противопоказаний.
- Для пациентов с ИБС продолжить прием аспирина. При необходимости назначения ингибитора P2Y12 препаратом выбора является прасугрел, концентрация которого не меняется при совместном приеме с противовирусными препаратами. Следует проводить антитромбоцитарную терапию под строгим контролем с учетом риска возможных кровотечений.
- Пациентам, исходно получающим заменить пероральные витамин-К независимые антикоагулянты (ПОАК) на введение лечебных доз НМГ в связи со значимым лекарственным взаимодействием с этиотропными препаратами.
- Во время изоляции в домашних условиях пациентам следует избегать сидячего образа жизни, обезвоживания и быть активными (ходить) и принимать достаточный объем жидкости
- На амбулаторном этапе следует рассмотреть длительную профилактику с НМГ по сравнению с ПОАК у больных с постоянными рисками ВТЭ с осторожностью из-за возможного лекарственного взаимодействия с учетом сопутствующего заболевания.
Профилактика ВТЭ у критических и тяжелых пациентов с COVID:
- Всем тяжелым и критическим пациентам с COVID-19 показана медикаментозная профилактика ВТЭ при отсутствии противопоказаний.
- У критических и тяжелых больных с высокими риском кровотечения или у больных с кровотечениями, т.е. с противопоказаниями для проведения фармакологической профилактики рекомендуется применение прерывистой пневматической компрессии.
При отсутствии специального оборудования рекомендуется стандартная компрессия с помощью эластической компрессии.
- Рекомендуется НМГ как средство первой линии у больных низкого и умеренного риска кровотечения при отсутствии противопоказаний к АКТ (антикоагулянтная терапия) при рСКФ <30 мл/мин - НФГ.
- В случае тромбоцитопении рекомендуются негепариновые АК (антикоагулянты): рассмотреть вопрос об использовании фондапаринукса после решения консилиума.
Диагностика и лечение ВТЭ у больных с COVID-19:
- Необходимо регулярно мониторировать любые изменения клинического состояния пациентов с COVID-19. При наличии симптомов ВТЭ (тромбоза глубоких вен (ТГВ) илиТЭЛА) необходимо срочно оценить вероятность ТГВ и ТЭЛА ( Клинический протокол диагностики и лечения «ТЭЛА»)
- В случае подозрения на ТГВ или ТЭЛА необходимо установить диагноз на основе тщательной оценки клинических данных у постели больного и подтвердить с помощью компрессионного ультразвукового исследования вен (КУЗИ), эхокардиографии (ЭхоКГ) и мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии легких (МСКТ).
- У пациентов с COVID-19 с подозрением на ВТЭ в случае невозможности проведения исследования из-за отсутствия возможностей клиники необходимо начинать парентеральное лечение НМГ в качестве первой линии при отсутствии противопоказаний.
- У критически тяжелых больных COVID-19 при наличии признаков ТЭЛА высокого риска: гипотония или ухудшение гемодинамики в сочетании с данными ЭхоКГ рекомендуется проведения спасательной ТЛТ терапии.
- У критически тяжелых больных COVTD-19 в случае рефрактерного коллапса кровообращения или остановки сердца можно рассмотреть применение ЭКМО в сочетании с хирургической эмболэктомией или применение катетер-направленного лечения.
Таблица 3. Модель оценки риска тромбоза Caprini
Ф.И.О. пациента: ______________________________
Возраст: ____________ Пол: _____________ Вес: _________ кг
Отметьте соответствующие пункты:
| Каждому фактору риска соответствует 1 балл |
| Возраст 41-60 лет. |
| Запланирована несложная операция |
| Сложные операции в анамнезе (<1 мес.) |
| Варикозное расширение вен н/к |
| Перенесенные воспалительные заболевания кишечника |
| Отеки ног (в настоящий момент) |
| Ожирение (ИМТ >25 кг/м2) |
| Острый инфаркт миокарда |
| Застойная НК (<1 месяца) |
| Сепсис (<1 месяца) |
| Тяжелые заболевания легких, включая пневмонию (<1 месяца) |
| Нарушение легочных функций (ХОБЛ) |
| Постельный режим |
| Другие факторы риска |
| Каждому фактору риска соответствует 2 балла |
| Возраст 60-74 лет |
| Артроскопические вмешательства |
| Злокачественные опухоли (в настоящее время или в анамнезе) |
| Сложная операция (>45 минут) |
| Лапароскопическая операция (>45 минут) |
| Длительный постельный режим (>72 ч.) |
| Гипсовая иммобилизация (<1 месяца) |
| Наличие центральных венозных катетеров |
| Каждому фактору риска соответствует 3 балла |
| Возраст 75 лет и более |
| Перенесенный ранее ТГВ или ТЭЛА |
| Тромботические осложнения в семейном анамнезе* |
| Наличие фактора Лейдена V |
| Наличие протромбина 20210А |
| Повышенный уровень гомоцистеина плазмы крови |
| Наличие волчаночного антикоагулянта |
| Повышенный уровень антител к кардиолипину |
| Тромбоцитопения на фоне гепаринотерапии |
| Другие врожденные или приобретенные гемофилии Если присутствует: Указать тип _______________________ *Этот фактор риска чаще всего не учитывается, что является ошибкой. |
| Каждому фактору риска соответствует 5 баллов |
| Сложные операции на суставах нижних конечностей |
| Переломы бедренной кости, костей таза или голени (меньше 1 месяца назад) |
| Инсульт (меньше 1 месяца назад) □ Политравма (меньше 1 месяца назад) |
| Травма спинного мозга (паралич) (меньше 1 месяца назад) |
| Только для женщин (каждый фактор риска соответствует 1 баллу) |
| Прием пероральных контрацептивов или заместительная гормональная терапия |
| Беременность и послеродовый период (менее 1 месяца после родов) |
| Наличие в анамнезе замершей беременности, спонтанных абортов (3 и более), преждевременных родов на фоне токсикоза, а также рождения недоношенного ребенка |
Общий показатель риска
Таблица 4. Режим профилактики
| Общий показатель риска | Частота тромбоза глубоких вен* | Уровень риска | Режим профилактики! | Сокращения |
| 0-1 | меньше 10% | Низкий риск | Специальных мер не требуется. Ранняя активизация | КТ: компрессионный трикотаж ППК: перемежающаяся пневматическая компрессия НГНД: Нефракционированный гепарин в низкой дозе. НМГ: Низкомолекулярный гепарин. |
| 2 | 10-20% | Умеренный риск | НГНД (каждые 12 ч.), НМГ (до 3400 МЕ/сутки) †, КТ или ППК | |
| 3-4 | 20-40% | Высокий риск | НГНД (каждые 8 ч.), НМГ (больше 3400 МЕ/сутки), † ППК | |
| 5 и более | 40-80% | Очень высокий риск | НМГ (>3400 МЕ/сутки) †; фондапаринукс (ортопедия) †; варфарин, MHO 2-3 (ортопедия) или ППК/КТ + НГНД/НМГ/Аспирин † |
При наличии эпидурального катетера первая доза антикоагулянта должна вводиться не ранее 8 часов, при применении дабигатрана не менее 4 ч. после удаления катетера во избежание паралича из-за спинальной гематомы!
Таблица 5. Противопоказания для профилактики (Отметить соответствующие пункты)
| Антикоагулянты: факторы, повышающие риск кровотечений |
| Есть ли у пациента кровотечение в настоящий момент? |
| Гепариновая тромбоцитопения в момент обследования или в анамнезе |
| Число тромбоцитов ниже 100000/мкл |
| Прием пероральных антикоагулянтов, антитромбоцитарных средств (например, НПВС, клопидогреля, тикагрелора, прасугреля, салицилатов) |
| Нарушенный клиренс креатинина. Указать значение: _____________________________________ |
| Если отмечен хотя бы один пункт, возможно больному не следует рекомендовать антикоагулянтную терапию, очевидно, необходимо выбрать иной режим профилактики. |
| Перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК) |
| Наличие выраженного атеросклероза артерий нижних конечностей |
| Наличие ХСН |
| Наличие поверхностного или глубокого тромбоза вен нижних конечностей |
| Если отмечен хотя бы один пункт, ППК использовать не следует - необходимо выбрать иной режим профилактики. |
Составлено на базе модели Caprini J.A., Arcelus J.A. и соавт. State-of-the-art venous thromboembolism prophylaxis. Scope. 2001; 8: 228-240.
† См. рекомендации производителя по дозировке препарата.
Подпись врача, проводящего обследование: ___________________
Дата: ___________________
Авторский коллектив:
1. Сугралиев Ахметжан Бегалиевич, заведующий кафедрой внутренних болезней НАО «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова», к.м.н., член рабочей группы по вопросам тромбоза, сердца и инсульта Европейского общества кардиологов, член орг. комитета EUAT.
2. Жангелова Шолан Болатовна, к.м.н., профессор кафедры внутренних болезней НАО «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова», член EUAT, PKO, врач кардиолог высшей категории, врач терапевт высшей категории.
3. Капсултанова Дина Амангельдиновна, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней НАО «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова», член EUAT, PKO, врач кардиолог высшей категории, врач терапевт высшей категории.
Использованная литература:
1. ZhenguoZhai, Chenghong Li, Yaolong Chen et. al. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease 2019 Infection: A Consensus Statement before Guidelines// Thrombosis and Haemostasis. - April 6, 2020. - DOI https://doi.org/ 10.1055/s-0040-1710019. ISSN 0340-6245.
2. Marco Marietta, Walter Ageno, Andrea Artoni et. al. COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET) // Blood Transfus 2020; DOI 10.2450/2020.0083-20 - Accepted: 07/04/2020.
3. Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Козиолова Н.А. и др. Согласованная позиция экспертов Евразийской ассоциации терапевтов по вопросам тактики ведения пациентов с коморбидной патологией, инфицированных SARS-Cov-2. Терапевтический архив. 2020; 92 (9). DOI: 10.26442/00403660.2020.09.000703.