(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Приложение 1-2.

Карта менеджмента пациента в палате интенсивной терапии, (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

Приложение 1-3.

Карта менеджмента пациента на ЭКМО в палате интенсивной терапии, (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

Приложение 1-4 (отдельная таблица)

Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров (использовать при отсутствии перфузоров с функцией расчета вводимой дозировки препарата).

Ссылка предоставлена автором Логвиненко И.А.

Приложение 1-5

Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина

* Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ед. инсулина в сутки.

Наиболее высокий алгоритм переходят, если гликемия не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне глюкозы плазмы <3,9 ммоль/л два раза подряд.

- При уровне глюкозы плазмы <3,3 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30-60 мл 40%-ной глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы >3,9 ммоль/л - возобновить НВИИ с меньшей скоростью.

- После операции продолжать НВИИ до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.

- Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые.

- Обязательно определение К+ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К + - по 18-20 мл 4%-ного раствора КС1 на каждый литр 5 %-ного раствора глюкозы (при гипокалиемии - больше).

Литература:

1. Luciano Gattinoni et. al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2

2. Справочник по профилактике и лечению COVID-19.Первая клиническая больница. Медицинский Факультет университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта.

3. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10. 1097/CM9.0000000000000778.

4. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other out-breaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-l

5. Gattinoni L, et. al. Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med 2019; 13:737-746.

6. Walling PT, Savege TM A comparison of oesophageal and central venous pressures in the measurement of transpulmonary pressure change. Br. J. Anaesth 1976; 48: 475-479.

7. Oxygenation and Ventilation of COVID-19 Patients.

https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covidl9-resources-for-cpr-training/oxygenation-and-ventilation-of-covid-19-patients

8. Extracorporeal Life Support Organization COVID-19 Interim Guidelines A consensus document from an international group of interdisciplinary ECMO providers. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20covid%20guidelines%20final.pdf

9. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование C0VID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.

10. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically III Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine Intensive Care Med. 2020 Mar 28. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.

11. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.

12. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically 111 Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020 DOI: 10.1097/CCM.0000000000004363

Разработчики:

1. Лесбеков Тимур Достаевич - кандидат медицинских наук, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

2. СмагуловНурланКуандыкович - врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

3. Куанышбек Айдын Саятович - врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

4. Логвиненко Илья Алексеевич - врач высшей категории, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии инфекционного блока ММЦ, развернутого при ГКП на ПХВ «Городской центр фтизиопульмонологии»

5. Капышев Тимур Сайранович - врач высшей категории, директор центра передовых знаний АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

6. Вахрушев Иван Александрович - врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

7. Оспанов Болат Бейсембаевич - специалист сестринского дела отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

8. Жупархан Дидар - резидент анестезиолог-реаниматолог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 2

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Основным показанием для проведения ЭКМО является тяжёлая дыхательная недостаточность, обуславливающая высокий риск смерти (вследствие ОРДС тяжелого течения или COVID-19 специфического тяжёлого повреждения лёгких) не поддающаяся максимальной терапии (включающей протективную ИВЛ, перевороты в prone позицию, маневры рекрутмента, миорелаксацию и седацию) с длительностью ИВЛ не более 5 суток. Роль ЭКМО в менеджменте пациентов с COVID-19 в настоящее время не донца изучена [1, 2, 3].

Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМО осложнений:

17. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция).

18. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.

19. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом на ЭКМО, должен быть обеспечен защитой для 3-го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.) - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип) [5, 11].

Целевые параметры производительности ЭКМО.

Вено-венозное ЭКМО.

- FiO₂ 100%;

- Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель);

- Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/мин/кг;

- Производительность ЭКМО (LPM) для детей: 120 мл/мин/кг;

Веноартериальное ЭКМО.

- FiO₂ 100%;

- Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель);

- Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/мин/кг (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента);

- Дети: 120 мл/мин/кг (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента).

Алгоритм ведения пациента

¹ - Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению и включает в себя следующие ограничения:

P-plat ≤25-32 см H₂O (целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).

DP (Driving Pressure) ≤15 см Н₂О (DP = P-plat - PEEP).

TV (Tidal Volume) максимально до 8 мл/кг на идеальную массу тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ

ИМТ для мужчин = 50+2,3 х ((рост см./2,54 (-60)

ИМТ для мужчин = 45,5+2,3 х ((рост см./2,54 (-60)

MV (для обеспечения уровня СО₂ - 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин).

PEEP высоких значений 13-24 см H₂O, не ниже 10 см H₂O с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии). Целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).

² - увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато <32 см H₂O.

³ - рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна).

⁴ - миорелаксация, высокое ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция.

⁵ - Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально: терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких; продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FiO₂ >90, P-plat >30 см H₂O); предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; выраженное ожирение (ИМТ ≥40 кг/м², обуславливающее значительные технические трудности для канюляции); возраст старше 65 лет; терминальное состояние или SAPSII >90 баллов; немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца; необратимое неврологическое поражение; полиорганная недостаточность или SOFA >15 баллов; длительная СЛР с неадекватной перфузией; СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность); отягощенное коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.

⁶ - Предпочтительно ВВ ЭКМО (2, 3, 4, 10). Только при наличии должного контроля (чреспищеводная ЭхоКГ и/или рентгеноскопия С-дугой) и опыта команды, возможна канюляция внутренней ярёмной вены двухпросветной канюлей. При отсутствии этих условий возможны следующие конфигурации установки канюль: фемо-яугулярная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену - возврат через правую внутреннюю ярёмную вену в правое предсердие); фемо-феморальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену - возврат через контралатеральную общую бедренную вену в правое предсердие).

⁷ - Показано при наличии сердечно-сосудистой недостаточности (2, 3, 4, 10) (вследствие миокардита, септического состояния, др.). Предпочтительная конфигурация - фемо-субклавиальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены - возврат в подключичную артерию через подшитый сосудистый протез); феморо-феморальный (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены - возврат через общую бедренную артерию в артериальное русло на уровне общей подвздошной артерии). Последняя конфигурация сопряжена с высоким риском развития синдрома Арлекина (подробнее смотрите ниже). Переход к В А ЭКМО возможен и как плановая смена конфигурации ВВ ЭКМО при прогрессирующем ухудшении состояния пациента, при шансах на положительный клинический результат. При этом конфигурация ЭКМО должна быть бифеморо-яугулярной (см. ниже).

Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности: ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего рСО₂ по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥7,25.

Переворачивания в Pron позицию следует выполнять всем пациентам с ОРДС средней и тяжёлой степени продолжительностью ≥12 часов в сутки (7, 8, 9). В процессе переворачивания для безопасности пациента, во избежание рисков, обязательно участие большого коллектива: врача реаниматолога, перфузиолога / перфузиста, 4-х специалистов сестринского дела, 2-х санитарок.

Синдром Арлекино (Harlequin syndrome) - состояние десатурация сердца и головного мозга при проведении периферического ВА ЭКМО(4).

Это состояние может развиться при восстановлении функции сердца, но ухудшающейся функции лёгких. Рисунок.

Суть этого синдрома заключается в том, что на уровне дуги аорты возникает конкурирующий кровоток десатурированной крови, выбрасываемой сердцем и оксигенированным потоком, нагнетаемым аппаратом ЭКМО.

Для своевременного распознавания данного осложнения необходимо мониторировать SaO₂ и/или газовый состав артериальной крови из ПРАВОЙ лучевой артерии.

При развитии синдрома Арлекина возникает потребность в переводе конфигурации ЭКМО на бифеморально-яугулярную, так называемую высокопоточную.

Бифеморально-яугулярная конфигурация - забор десатурированной крови из системы нижней полой вены, возврат оксигенированной крови в артериальную систему (через общую бедренную артерию, при этом кончик канюли достигает общей подвздошной артерии или нисходящей части аорты) и в правое предсердие через v. Jugularis internadex.

Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической веноартериальной ЭКМО.

Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической веноартериальной ЭКМО.

Отлучение от ЭКМО (4).

Отлучение - процесс постепенного снижения производительности ЭКМО для оценки функциональной возможности сердца и/или лёгких обеспечивать газообмен и адекватные гемодинамические параметры без ЭКМО.

Экстренное отлучение - процесс снижения производительности ЭКМО с последующим отключением, несмотря на потребность в ней. Причинами, побуждающими к этому, являются грозные осложнения, такие как массивное кровотечение, выраженный гемолиз, канюли ассоциированная инфекция и др.

Отключение - временная остановка ЭКМО, перед деканюляцией, для демонстрации того, что пациент способен находиться без ЭКМО. Отключение выполняется только после успешного процесса отлучения, когда 70% - 80% нагрузки могут быть толерированы сердцем и лёгкими. Последнее должно быть документировано исследованием гемодинамических параметров, газового и метаболического статуса пациента.

Деканюляция - процедура извлечения канюль контура ЭКМО из крупных сосудов или из камер сердца после успешного процесса отлучения и отключения.

Указанные процессы отхода от ЭКМО следует начинать в часы дневной работы так, чтобы момент деканюляции так же пришёлся на рабочее время.

Отлучение от вено-венозного ЭКМО.

Процесс отлучения заключается в прогрессивном уменьшении FiO₂ в газовом смесителе при сохраняющихся потоковых характеристиках ЭКМО. При этом необходимо увеличить параметры вентиляции на аппарате ИВЛ до умеренных. Обычно FiO₂ ЭКМО снижают примерно на 5% каждые 30-60 минут. При достижении FiO₂ 21% начинают снижать поток газовой смеси на 10% каждые 30-60 минут. Таким образом, процесс отхода от вено-венозного ЭКМО может быть продлён до суток и более при малейших сомнениях.

При адекватном газообмене на умеренных параметрах ИВЛ, подтверждённом лабораторно в течение 6-24 часов, возможно произвести деканюляцию вен.

Отлучение от периферического веноартериального ЭКМО.

Индикаторами восстановления функции сердца являются:

- Увеличение сатурации в смешанной венозной крови SvO₂ (если установлен катетер Свана-Ганса) или в венозной крови (из ВПВ или ПП при наличии только центрального венозного катетера).

- Улучшение показателей сократимости сердца по данным ЭхоКГ.

- Улучшение гемодинамических параметров, получаемых при измерении показателей центральной и периферической гемодинамики методом термодилюции.

- Нормальный газовый и метаболический статус пациента, подтверждённый в анализе крови (свидетельствующий об адекватной перфузии периферических тканей).

Карта отлучения от ЭКМО(4).

________день на ЭКМО. Дата ____ (ч)/ ____ (м)/20 ____ (г). Начало ___:___ Окончание ___:___

Кардио/хирург/и ____________________ __________________

Анестезиолог/Реаниматолог ___________________ ___________________

Перфузиолог ___________________ ___________________

Кардиолог/Специалист ЭхоКГ ___________________ ___________________

Анестезист(ка) __________________ ____________________

Операционная м/с / м/б____________________ __________________

ACT до начала отлучения _____ секунд. Болюс Гепарина ______ тысяч ME перед началом процедуры. ACT _____ секунд.

Заключение:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

АО «ННКЦ» (команду по таблице) рассматривать как Республиканский координационный центр с удалённым теле/фоно-мониторингом / теле/фоно консультациями (Hub & Spoke Center).

Информация о клиниках, располагающих командами (прошедшими обучение), оборудованием и опытом проведения ЭКМО в РК.

Использованная литература:

1. Critical Care Medicine Committee of the Chinese Association of Chest Physicians. Recommendations on extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of adult severe acute respiratory distress syndrom. Chin J Tubere Respir Dis 2019; 9: 660-684

2. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778

3. ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.

https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVro%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf

Preparing for the Most Critically HI Patients With COVID-19. Role of ECMO. Published online February 19, 2020)

4. Мобильное приложение по ЭКМО АО ННКЦ https://campus.meplis.com/heartcenter-astana/kz/en/course/ecmo-nrcsc

5. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-l)

6. Combes, et. al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N. Engl J. Med 2018; 378: 1965-75. DOI: 10.1056/NEJMoal800385.

ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.

7. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVro%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf

8. Basics of Mechanical Ventilation. Hooman Poor. 2018.

9. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et. al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open Resp Res 2019; 6:e000420. doi: 10.1136/bmjresp-2019-000420.

10. Turkish Society of Cardiovascular Surgery (TSCVS) Proposal for use of ECMO in respiratory and circulatory failure in COVID-19 pandemic era. A. Riichan Akar et. al. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020; 28(2): I-VII http://dx.doi.org/doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2020.09293

11. Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр «О дальнейшем усилении мер по предупреждению заболеваний коронавирусной инфекцией среди населения Республики Казахстан».

Разработчики:

1. Лесбеков Тимур Достаевич - врач кардиохирург, к.м.н. руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

2. Калиев Рымбай Болатович - врач перфузиолог, заведующий операционным отделением с лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

3. Фаизов Динар Ренатович - врач перфузиолог операционного отделения с лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 3

Диагностика и лечение венозных тромбоэмболии (ВТЭ) у больных с COVID-19

Алгоритм профилактики и лечения ВТЭ при COVID-19

Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота, НМГ - низкомолекулярные гепарины, рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации, ПОАК - пероральные витамин-К независимые антикоагулянты.

Оценка риска ВТЭ и кровотечений при COVID-19.

- Для больных с легкой и средней степенью тяжести COVID-19 рекомендуется определить риск ВТЭ с помощью Шкалы PADUA (таблица 1) или Модели оценки риска и кровотечений IMPROVE для терапевтических пациентов (таблица 2) и Шкалы CAPRINI (таблица 3) для хирургических пациентов путем тщательного анализа клинического профиля и анамнеза.

- В случае высокого и умеренного риска показана профилактика с НМГ или Фондапаринукса при отсутствии противопоказаний.

- Требуется повторная динамическая оценка риска ВТЭ и кровотечения у больных с сопутствующими заболеваниями на инвазивных аппаратах, оценка лабораторных данных, мониторинг применения лекарственных препаратов и проведение профилактики с учетом полученных данных.

Таблица 1. Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических больных Padua

Примечание: при сумме баллов ≥4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.

Таблица 2. Модель оценки риска IMPROVE

0-1 - низкий риск = нет необходимости в профилактике.

2 и больше = высокий риск требуется профилактика.

Модель оценки риска кровотечения IMPROVE

Профилактика ВТЭ с легкой и умеренной формами COVID.

- Пациентам с лихорадкой и / или с ЖК - симптомами (диарея и анорексия) необходимо немедленно проводить регидратационную терапию.

- Пациентам с высоким или умеренным риском ВТЭ (по CAPRINI), требующим хирургического вмешательства, необходимо проводить фармакологическую профилактику с НМГ в качестве первой линий при отсутствии противопоказаний.

- Для пациентов с ИБС продолжить прием аспирина. При необходимости назначения ингибитора P2Y12 препаратом выбора является прасугрел, концентрация которого не меняется при совместном приеме с противовирусными препаратами. Следует проводить антитромбоцитарную терапию под строгим контролем с учетом риска возможных кровотечений.

- Пациентам, исходно получающим заменить пероральные витамин-К независимые антикоагулянты (ПОАК) на введение лечебных доз НМГ в связи со значимым лекарственным взаимодействием с этиотропными препаратами.

- Во время изоляции в домашних условиях пациентам следует избегать сидячего образа жизни, обезвоживания и быть активными (ходить) и принимать достаточный объем жидкости

- На амбулаторном этапе следует рассмотреть длительную профилактику с НМГ по сравнению с ПОАК у больных с постоянными рисками ВТЭ с осторожностью из-за возможного лекарственного взаимодействия с учетом сопутствующего заболевания.

Профилактика ВТЭ у критических и тяжелых пациентов с COVID:

- Всем тяжелым и критическим пациентам с COVID-19 показана медикаментозная профилактика ВТЭ при отсутствии противопоказаний.

- У критических и тяжелых больных с высокими риском кровотечения или у больных с кровотечениями, т.е. с противопоказаниями для проведения фармакологической профилактики рекомендуется применение прерывистой пневматической компрессии.

При отсутствии специального оборудования рекомендуется стандартная компрессия с помощью эластической компрессии.

- Рекомендуется НМГ как средство первой линии у больных низкого и умеренного риска кровотечения при отсутствии противопоказаний к АКТ (антикоагулянтная терапия) при рСКФ <30 мл/мин - НФГ.

- В случае тромбоцитопении рекомендуются негепариновые АК (антикоагулянты): рассмотреть вопрос об использовании фондапаринукса после решения консилиума.

Диагностика и лечение ВТЭ у больных с COVID-19:

- Необходимо регулярно мониторировать любые изменения клинического состояния пациентов с COVID-19. При наличии симптомов ВТЭ (тромбоза глубоких вен (ТГВ) илиТЭЛА) необходимо срочно оценить вероятность ТГВ и ТЭЛА (Клинический протокол диагностики и лечения «ТЭЛА» )