(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Приложение 2

Карта менеджмента пациента в палате интенсивной терапии, (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

Приложение 3

Карта менеджмента пациента на ЭКМО в палате интенсивной терапии, (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров (использовать при отсутствии перфузоров с функцией расчета вводимой дозировки препарата).

Ссылка предоставлена автором Логвиненко И.А.

Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина*

* Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ед инсулина в сутки.

На более высокий алгоритм переходят, если гликемия не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне глюкозы плазмы 3,9 ммоль/л два раза подряд.

• При уровне глюкозы плазмы 3,3 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30-60 мл 40%-ной глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы > 3,9 ммоль/л - возобновить НВИИ с меньшей скоростью.

• После операции продолжать НВИИ до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.

• Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые.

• Обязательно определение К⁺ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К⁺ - по 18-20 мл 4%ного раствора KCl на каждый литр 5%-ного раствора глюкозы (при гипокалиемии - больше).

Литература

1. Luciano Gattinoni et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2

2. Справочник по профилактике и лечению COVID-19. Первая клиническая больница. Медицинский факультет университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта.

3. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778.

4. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other out-breaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1

5. Gattinoni L, et al. Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med 2019; 13:737-746

6. Walling PT, Savege TM A comparison of oesophageal and central venous pressures in the measurement of transpulmonary pressure change. Br J Anaesth 1976;48:475-479

7. Oxygenation and Ventilation of COVID-19 Patients.

https://cpr.heart.ors/en/resources/coronavims-covid19-resources-for-cpr-training/oxygenation-and-ventilation-of-covid-19-patients

8. Extracorporeal Life Support Organization COVID-19 Interim Guidelines A consensus document from an international group of interdisciplinary ECMO providers. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20covid%20guidelines%20final.pdf

9. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.

10. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically 111 Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine Intensive Care Med. 2020 Mar 28. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.

11. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.

12. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically 111 Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020 DOI: 10.1097/CCM.0000000000004363

Разработчики:

1. Лесбеков Тимур Достаевич - кандидат медицинских наук, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

2. Смагулов Нурлан Куандыкович - врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

3. Куанышбек Айдын Саятович - врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

4. Логвиненко Илья Алексеевич - врач высшей категории, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии инфекционного блока ММЦ, развернутого при ГКП на ПХВ «Городской центр фтизиопульмонологии»

5. Капышев Тимур Сайранович - врач высшей категории, директор центра передовых знаний АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

6. Вахрушев Иван Александрович - врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

7. Оспанов Болат Бейсембаевич - специалист сестринского дела отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

8. Жупархан Дидар - резидент анестезиолог-реаниматолог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 2

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Основным показанием для проведения ЭКМО является тяжёлая дыхательная недостаточность, обуславливающая высокий риск смерти (вследствие ОРДС тяжелого течения или COVID-19 специфического тяжёлого повреждения лёгких), не поддающаяся максимальной терапии (включающей протективную ИВЛ, перевороты в prone позицию, маневры рекрутмента, миорелаксацию и седацию) с длительностью ИВЛ не более 5 суток. При присоединении сердечной (например, при миокардите) и/или сердечно-сосудистой (например при развитии сепсиса) недостаточности следует рассматривать ЭКМО как циркуляторную и дыхательную поддержку. Роль ЭКМО в менеджменте пациентов с COVID-19 в настоящее время не донца изучена (1, 2, 3).

Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны неукоснительно выполняться, чтобы свести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМО осложнений:

17. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция).

18. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должно быть ограничено.

19. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом на ЭКМО, должен быть обеспечен защитой для 3-го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.) - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип) (5, 11).

Целевые параметры производительности ЭКМО.

Вено-венозное ЭКМО.

FiO2 100%

Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)

Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин.

Производительность ЭКМО (LPM) для детей: 120 мл/кг/мин.

Вено-артериальное ЭКМО.

FiО2 100%

Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)

Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента)

Дети: 120 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента)

Алгоритм ведения пациента.

¹ - Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению и включает в себя следующие ограничения:

P-plat ≤ 25 - 32 см Н₂О (целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).

DP (Driving Pressure) ≤ 15 см Н₂О (DP = P-plat - PEEP).

TV (TidalVolume) максимально до 8 мл/кг на идеальную массу тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ

ИМТ для мужчин = 50+2,3х((рост см./2,54(-60)

ИМТ для мужчин = 45,5+2,3х((рост см./2,54(-60)

MV (для обеспечения уровня СО₂ - 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин).

PEEP высоких значений 13-24 см Н₂О, не ниже 10 см Н₂О с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии). Целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).

² - увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато ≤ 32 см Н₂О.

³ - рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна)

⁴ - миорелаксация, высокое ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция

⁵ - Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально: терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких; продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FіО₂>90, P-plat>30 см Н₂О); предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; выраженное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м², обуславливающее значительные технические трудности для каннюляции); возраст старше 65 лет; терминальное состояние или SAPSII > 90 баллов; немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца; необратимое неврологическое поражение; полиорганная недостаточность или SOFA > 15 баллов; длительная СЛР с неадекватной перфузией; СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность); отягощенное коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.

⁶ - Предпочтительно ВВ ЭКМО (2, 3, 4, 10). Только при наличии должного контроля (чреспищеводная ЭХОКГ и/или рентгеноскопия С-дугой) и опыта команды, возможна каннюляция внутренней ярёмной вены двухпросветной канюлей. При отсутствии этих условий возможны следующие конфигурации установки канюль: фемо-яугулярная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену - возврат через правую внутреннюю ярёмную вену в правое предсердие); фемо-феморальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену - возврат через контрлатеральную общую бедренную вену в правое предсердие).

⁷ - Показано при наличии сердечно-сосудистой недостаточности (2, 3, 4, 10) (вследствие миокардита, септического состояния, др.). Предпочтительная конфигурация - фемо-субклавиальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены - возврат в подключичную артерию через подшитый сосудистый протез); феморо-феморальный (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены - возврат через общую бедренную артерию в артериальное русло на уровне общей подвздошной артерии). Последняя конфигурация сопряжена с высоким риском развития синдрома Арлекино (подробнее смотрите ниже). Переход к ВА ЭКМО возможен и как плановая смена конфигурации ВВ ЭКМО при прогрессирующем ухудшении состояния пациента, при шансах на положительный клинический результат. При этом конфигурация ЭКМО должна быть бифеморо-яугулярной (см. ниже).

Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности: ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего рСО₂ по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня рН > 7,25.

Переворачивания в Pron позицию следует выполнять всем пациентам с ОРДС средней и тяжёлой степени продолжительностью ≥ 12 часов в сутки (7, 8, 9). В процессе переворачивания для безопасности пациента, во избежание рисков, обязательно участие большого коллектива: врача реаниматолога, перфузиолога/перфузиста, 4-х специалистов сестринского дела, 2-х санитарок.

Синдром Арлекино (Harlequinsyndrome) - состояние десатурация сердца и головного мозга при проведении периферического ВА ЭКМО (4).

Это состояние может развиться при восстановлении функции сердца, но ухудшающейся функции лёгких. Рисунок

Суть этого синдрома заключается в том, что на уровне дуги аорты возникает конкурирующий кровоток десатурированной крови, выбрасываемой сердцем и оксигенированным потоком, нагнетаемым аппаратом ЭКМО.

Для своевременного распознавания данного осложнения необходимо мониторировать SaO2 и/или газовый состав артериальной крови из ПРАВОЙ лучевой артерии.

При развитии синдрома Арлекина возникает потребность в переводе конфигурации ЭКМО на бифеморально-яугулярную, так называемую высокопоточную.

Бифеморально-яугулярная конфигурация - забор десатурированной крови из системы нижней полой вены, возврат оксигенированной крови в артериальную систему (через общую бедренную артерию, при этом кончик канюли достигает общей подвздошной артерии или нисходящей части аорты) и в правое предсердие через v. jugularisinternadex.

Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической вено-артериальной ЭКМО.

Отлучение от ЭКМО (4).

Отлучение - процесс постепенного снижения производительности ЭКМО для оценки функциональной возможности сердца и/или лёгких обеспечивать газообмен и адекватные гемодинамические параметры без ЭКМО.

Экстренное отлучение - процесс снижения производительности ЭКМО с последующим отключением, несмотря на потребность в ней. Причинами, побуждающими к этому, являются грозные осложнения, такие как массивное кровотечение, выраженный гемолиз, канюли ассоциированная инфекция и др.

Отключение - временная остановка ЭКМО, перед деканюляцией, для демонстрации того, что пациент способен находиться без ЭКМО. Отключение выполняется только после успешного процесса отлучения, когда 70% - 80% нагрузки могут быть толерированы сердцем и лёгкими. Последнее должно быть документировано исследованием гемодинамических параметров, газового и метаболического статуса пациента.

Деканюляция - процедура извлечения канюль контура ЭКМО из крупных сосудов или из камер сердца после успешного процесса отлучения и отключения.

Указанные процессы отхода от ЭКМО следует начинать в часы дневной работы так, чтобы момент деканюляции также пришёлся на рабочее время.

Отлучение от вено-венозного ЭКМО.

Процесс отлучения заключается в прогрессивном уменьшении FіО₂ в газовом смесителе при сохраняющихся потоковых характеристиках ЭКМО. При этом необходимо увеличить параметры вентиляции на аппарате ИВЛ до умеренных. Обычно FіО₂ ЭКМО снижают примерно на 5% каждые 30-60 минут. При достижении FіО₂ 21% начинают снижать поток газовой смеси на 10% каждые 30-60 минут. Таким образом процесс отхода от вено-венозного ЭКМО может быть продлён до суток и более при малейших сомнениях.

При адекватном газообмене на умеренных параметрах ИВЛ, подтверждённом лабораторно в течение 6-24 часов, возможно произвести деканюляцию вен.

Отлучение от периферического вено-артериального ЭКМО.

Индикаторами восстановления функции сердца являются:

• Увеличение сатурации в смешанной венозной крови SvO₂ (если установлен катетер Сван-Ганса) или в венозной крови (из ВПВ или ПП при наличии только центрального венозного катетера)

• Улучшение показателей сократимости сердца по данным ЭХОКГ

• Улучшение гемодинамических параметров, получаемых при измерении показателей центральной и периферической гемодинамики методом термодилюции

• Нормальный газовый и метаболический статус пациента, подтверждённый в анализе крови (свидетельствующий об адекватной перфузии периферических тканей)

Карта отлучения от ЭКМО (4).

________день на ЭКМО. Дата____(ч)/____(м)/20____(г). Начало ___:___Окончание___:___

Кардио/хирург/и ___________________ ___________________

Анестезиолог/Реаниматолог ___________________ ___________________

Перфузиолог ____________________ __________________

Кардиолог/Специалист ЭХОКГ____________________ __________________

Анестезист(ка) _____________________ _________________

Операционная м/с / м/б _____________________ _________________

ACT до начала отлучения_____секунд. Болюс Гепарина______тысяч ME перед началом процедуры. ACT_____секунд.

Заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

АО «ННКЦ» (команду по таблице) рассматривать как Республиканский координационный центр с удалённым теле/фоно-мониторингом /теле/фоно консультациями (Hub&SpokeCenter).

Информация о клиниках, располагающих командами (прошедшими обучение), оборудованием и опытом проведения ЭКМО в РК.

Использованная литература

1. Critical Care Medicine Committee of the Chinese Association of Chest Physicians. Recommendations on extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of adult severe acute respiratory distress syndrom. Chin J Tubere Respir Dis 2019;9:660-684

2. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778

3. ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.

https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Docu

ment.Final%2003.24.2020.pdf

Preparing for the Most Critically III Patients With COVID-19. Role of ECMO. Published online February 19, 2020)

4. Мобильное приложение по ЭКМО АО ННКЦ https://campus.meplis.com/heartcenter-astana/kz/en/course/ecmo-nrcsc

5. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-l)

6. Combes, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;378:1965-75. DOI: 10.1056/NEJMoal800385.

ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.

7. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf

8. Basics of Mechanical Ventilation. Hooman Poor. 2018.

9. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJOpenRespRes 2019;6:e000420. doi:10.1136/bmjresp-2019-000420.

10.Turkish Society of Cardiovascular Surgery (TSCVS) Proposal for use of ECMO in respiratory and circulatory failure in COVID-19 pandemic era. A. Rüçhan Akar et al. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020;28(2):і-vii http://dx.doi.org/doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2020.09293

11. Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр «О дальнейшем усилении мер по предупреждению заболеваний коронавирусной инфекцией среди населения Республики Казахстан»

Разработчики:

І. Лесбеков Тимур Достаевич - врач кардиохирург, к.м.н., руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

2. Калиев Рымбай Болатович - врач перфузиолог, заведующий операционным отделением с лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

3. Фаизов Линар Ренатович - врач перфузиолог операционного отделения с лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 3

Диагностика и лечение венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у больных с COVID-19

Алгоритм профилактики и лечения ВТЭ при COVID-19

Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота, НМГ - низкомолекулярные гепарины, рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации, ПОАК - пероральные витамин К-независимые антикоагулянты

Оценка риска ВТЭ и кровотечений при COVID-19

• Для больных с легкой и средней степенью тяжести COVID-19 рекомендуется определить риск ВТЭ с помощью Шкалы PADUA (таблица 1) или Модели оценки риска и кровотечений IMPROVE для терапевтических пациентов (таблица 2) и Шкалы CAPRINI (таблица 3) для хирургических пациентов путем тщательного анализа клинического профиля и анамнеза.

• В случае высокого и умеренного риска показана профилактика с НМГ или Фондапаринукса при отсутствии противопоказаний.

• Требуется повторная динамическая оценка риска ВТЭ и кровотечения у больных с сопутствующими заболеваниями на инвазивных аппаратах, оценка лабораторных данных, мониторинг применения лекарственных препаратов и проведение профилактики с учетом полученных данных.

Таблица 1. Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений

у госпитализированных нехирургических больных Padua

Примечание: при сумме баллов ≥ 4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.

Таблица 2. Модель оценки риска IMPROVE

0-1-низкий риск = нет необходимости в профилактике

2 и больше = высокий риск требуется профилактика

Модель оценки риска кровотечения IMPROVE

Высокий риск ≥ 7 баллов, низкий риск 7 баллов