(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

АЛТ	-	аланинаминотрансфераза
ACT	-	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	-	активированное частичное тромбопластиновое время
БА	-	бронхиальная астма
БСК	-	болезни системы кровообращения
две	-	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИБС	-	ишемическая болезнь сердца
ИВЛ	-	искусственная вентиляция легких
КТ	-	компьютерная томография
КЩР	-	кислотно-щелочное равновесие
MHO	-	международное нормализованное отношение
НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
НИВЛ	-	неинвазивная искусственная вентиляция легких
ОДН	-	острая дыхательная недостаточность
ОПП	-	острое повреждение почек
ОРВИ	-	острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ/ОРИ	-	острое респираторное заболевание/инфекция
ОРДС	-	острый респираторный дистресс синдром
ОССН	-	острая сердечно-сосудистая недостаточность
ПГГСВ	-	Постановление Главного государственного санитарного врача
ПЦР	-	полимеразная цепная реакция
РНК	-	рибонуклеиновая кислота
СД	-	сахарный диабет
САД	-	систолическое артериальное давление
СрАД	-	среднее артериальное давление
СОЭ	-	скорость оседания эритроцитов
СПОН	-	синдром полиорганной недостаточности
СИЗ	-	средства индивидуальной защиты
ССС	-	сердечно-сосудистая система
ТВ	-	тромбиновое время
ТОРИ	-	тяжелая острая респираторная инфекция
ТЭЛА	-	тромбоэмболия легочной артерии
ХСН	-	хроническая сердечная недостаточность
COVID-19	-	коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г.
ТОРС коронавируc/ SARS CoV		ТОРС-коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром/ Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus
SARS CoV-2		коронавирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus)
CPAP	-	постоянное положительное давление в дыхательных путях
FiO₂	-	фракция вдыхаемого кислорода
OI	-	индекс оксигенации
OSI	-	индекс оксигенации с использованием SpO₂
PaO₂	-	парциальное давление кислорода
PEEP	-	положительное давление конца выдоха
SpO₂	-	сатурация кислородом

1.4 Пользователи протокола: инфекционисты, детские инфекционисты, врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, специалисты лучевой диагностики, неонатологи, кардиологи, невропатологи, психологи, реабилитологи, организаторы здравоохранения.

1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные

1.6 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

1.7 Определение [1, 2]:

Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи; патогенетически характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностью коагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, приводящих к развитию микро- и макротромбозов; протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, поражением эндотелия сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ, центральной и периферической нервной систем с риском развития осложнений (ОДН, ОРДС, ТЭЛА, сепсис, шок, СИОН).

1.8 Рабочая классификация [3, 4]:

Без клинических проявлений	Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARSCoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов).
Клинические варианты	Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит) Поражения нижних дыхательных путей (вирусная пневмония) Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, миокардит, неврит обонятельного нерва, менингит, энцефалит, полинейропатияи др.)
По тяжести	- легкая
	- среднетяжелая
	- тяжелая
	- крайне тяжелая/критическая (ОДН, ОРДС, шок, СПОН)
По течению	- сверхострое (ОРДС)
	- острое (типичное)
	- затяжное
Осложнения	- ОДН
	- ОРДС
	- Сепсис
	- Септический шок
	- СПОН
	- ТЭЛА
	- ОНМК
	- ОИМ

Примечание: отсутствии жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки)

Пример формулировки диагноза:

1. Коронавирусная инфекция COVID-19, легкой степени тяжести. Ринофарингит. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).

2. Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка и др. положительный, дата).

3. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Двусторонняя полисегментарнаяпневмония. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 - назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата).

Осложнение: ОДНЗ ст.ОРДС. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН.

Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение и т.д.

4. Для провизорных стационаров:

Двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония. Осложнение: ДН 0-1 ст. U07.2. Коронавирусная инфекция COVID-19 (Вирус не идентифицирован)

2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4-7]:

2.1 Диагностические критерии у взрослых:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней.

• повышение температуры тела (или без повышения температуры)

• общая слабость, недомогание

• потливость

• миалгия и ломота в теле

• головная боль

• першение в горле

• кашель (редкий сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным)

• ощущение стеснения, сдавления в грудной клетке (невозможность вдохнуть полной грудью)

• нарушения вкуса и обоняния

• диарея

• беспокойное поведение (ажитация)

• конъюнктивит (редко)

• сыпь (требуется уточнение причины)

При тяжелом течении:

• одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания)

• затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха

• учащенное сердцебиение

• тошнота, рвота (редко)

• боли в животе

• боли в области сердца

• упорная головная боль

• головокружение

• задержка мочи

Диагностические критерии у детей:

Жалобы:

• повышение температуры тела

• кашель

• головная боль (чаще у детей старшего возраста)

• диарея

• слабость, вялость, недомогание

При тяжелом течении:

• сухой кашель

• одышка

• учащенное и затрудненное дыхание

• учащенное сердцебиение

Факторы риска развития COVID-19 у детей

• дети до 1 года, дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;

• иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

• коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

• Возраст старше 65 лет

• Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.)

• Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.)

• Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.)

• Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.)

• Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.)

Стандартное определение случая COVID-19 [1, 8]:

Определение случая заболевания COVID-19 (BO3, 27 февраля 2020 года)

Подозрительный случай.

A. Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе близкого контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов;

B. Пациент с любым ОРЗ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка);

С. Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела иодин из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка);

D. Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последних14 дней, где был зарегистрирован COVID-19;

Е. Медицинский работник или другое лицо с любым ОРЗ неустановленной этиологии, обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ.

Вероятный случай

Подозрительный случай, при котором

а) типичные КГ - признаки COVID пневмонии;

б) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии;

в) положительный результат ИФА/ экспресс-теста с обнаружением антителам, JgG, JgM/JgG.

Подтвержденный случай

Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19 методом ПЦР-ОТ, независимо от клинических признаков и симптомов.

* Близкий контакт

Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как:

- лицо, проживающее совместно с подтверждённым случаем COVID-19 в одном жилище;

- лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным с повышенной температурой и респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка);

- лицо, находившееся в закрытом помещении в течение 15 минут или более (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе с подозрительным или вероятным случаем COVID-19, который в последствие подтвердился;

- контакт со случаем COVID-19 в самолете, автобусе, поезде или в другом транспортном средстве на расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, а также члены экипажа самолета, водители, проводники.

Физикальное обследование:

• оценка уровня сознания;

• оценка менингеальных симптомов;

• осмотр кожных покровов;

• оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки);

• термометрия (предпочтительна бесконтактная);

• измерение АД, ЧСС, ЧДД;

• пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]

Критерии тяжести COVID-19	Легкая степень (клиника ОРВИ без пневмонии)	Среднетяжелая степень (клиника ОРВИ или пневмонии без выраженной дыхательной недостаточности)	Тяжелая степень (клиника пневмонии с дыхательной недостаточностью)
Одышка	Нет затруднения дыхания	Одышки при обычных (бытовых) нагрузках нет	Одышка при незначительной нагрузке или в покое
ЧДД	ЧДД менее 24 в 1 мин.	24 > ЧДД 30 в 1 мин.	ЧДД > 30 в 1 мин.
SpO₂ в покое	SpO₂ > 95%	93% > SpO₂ 95%	SpO₂ 93%
КТ легких	отсутствие изменений на КТ	КТ признаки пневмонии (30% поражения легких) без признаков ДН)	КТ признаки пневмонии, > 30% поражения легких:
При отсутствии признаков пневмонии тяжесть заболевания определяется степенью выраженности интоксикации и катарального синдрома:
Температура тела	нормальная или субфебрильная	повышение температуры тела (чаще фебрильная)	повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная)
Симптомы	легкие катаральные явления (гиперемия зева, першение в горле, заложенность носа, кашель)	симптомы интоксикации (головная боль, недомогание, потливость, мышечные боли, снижение аппетита), малопродуктивный кашель; катаральные симптомы	малопродуктивный кашель (приступообразный); одышка или чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание; симптомы интоксикации (головная боль, ломота во всем теле, потливость, бессонница, анорексия, тошнота, рвота)
ЧСС	60-80 уд. в мин. у детей старше 5 лет и взрослых	90-120 уд. в мин.	более 120 уд. в мин.
показатели гемограммы	содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референтных значений	лейкопения лимфопения	выраженная лейкопения лимфопенияанэозинофилия, тромбоцитопения

Критическое течение характеризуется развитием жизнеугрожающих осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, септический шок, СПОН, ТЭЛА) (Приложение 3).

Клинические синдромы, связанные с инфекцией COVID-19 у детей [10-13]

Легкое течение заболевания	повышение температуры тела, снижение аппетита, боль в горле, заложенность носа, кашель (сухой или с образованием мокроты), (SpO₂ > 95%)
Пневмония	Ребенок с нетяжелой пневмонией, с кашлем или затрудненным и учащенным дыханием (учащенное дыхание (количество вдохов/мин): для возраста 2 месяцев: ≥ 60; 2-11 месяцев: ≥ 50; 1-5 лет: ≥ 40, без признаков тяжелого течения заболевания (SpO₂ ≤ 95%)
Тяжелая пневмония	Ребенок с кашлем или затрудненным дыханием, наблюдается по крайней мере один из следующих симптомов: • центральный цианоз или уровень SpO₂ 90%; • тяжелое проявление дыхательной недостаточности (стонущее дыхание, очень сильное западение грудной клетки на вдохе); • признаки пневмонии с общим опасным симптомом: ребенок не может сосать грудь или пить, вялость или потеря сознания или судороги. Могут присутствовать другие признаки пневмонии: западение грудной клетки на вдохе, учащенное дыхание (количество вдохов/мин.): для возраста 2 месяцев ≥ 60; 2-11 месяцев, ≥ 50; 1-5 лет, ≥ 40. Хотя диагноз ставится по клиническим признакам, некоторые легочные осложнения можно выявить или исключить с помощью визуализации грудной клетки.
Крайне тяжелая степень	дыхательная недостаточность (с необходимостью респираторной поддержки), респираторный дистресс-синдром, шок, признаки полиорганной недостаточности (энцефалопатия, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Лабораторные исследования [4, 7]:

• общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;

• общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит);

• биохимический анализ крови: электролиты (K+,Na+,Mg ++,Са++), АЛТ, ACT, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, лактатдегидрагеназа (изменение показателей свидетельствует о прогрессировании заболевания и развитии осложнений);

• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при тяжелом течении): коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, распространенностью воспалительной инфильтрации;

• исследование газов артериальной крови с определением РаО₂, РаСО₂, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SpО₂ менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки);

• определение Д-димера для оценки риска развития венозных тромбоэмболий (повышается);

• определение ПВ, MHO и АЧТВ (по показаниям: пациентам с тяжелым течением);

• определение кетоновых тел в моче (по показаниям у больных с СД);

• посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);

• посев мокроты при подозрении на бактериальную этиологию пневмонии;

• прокальцитониновый тест для диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсиса (повышается);

• Креатин фосфокиназа, тропонин повышается при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события;

• Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС;

• Ферритин - резкое повышение при тяжелом течении, особенно при ОРДС.

Лабораторная диагностика специфическая:

Детекция РНК SARS CoV-2 COVID-19 методом ПЦР-ОТ. Отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения с использованием СИЗ.

Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР-исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара.

Биологические материалы: мазок из носоглотки и ротоглотки (важно соблюдение техники отбора биоматериала),мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется (в связи с риском образования аэрозоля). Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными. Категорически запрещается проведение бронхоскопии с диагностической целью.

До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.

Иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа.

Результаты ИФА могут быть использованы для решения следующих клинических задач:

1) для диагностических целей в спорных случаях в провизорных стационарах и пульмонологических отделениях у больных с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР с целью обоснования этиотропной терапии по решению консилиума;

2) для оценки напряженности иммунитета при отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов;

Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ):

• пульсоксиметрия с измерением SpО₂ для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате в течение 6 мин.) (Приложение 10);

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится всем лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии жалоб и клинических проявлений. Основные рентгенологические признаки вирусной пневмонии (в том числе COVID-19): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» или консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы»;

• компьютерная томография органов грудной клетки (высоко информативна (Приложение7)) критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КГ исследовании легких могут отсутствовать [14].

КГ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям во время беременности [15, 16].

Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КГ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [17];

• электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях. Определенные изменения на ЭКГ (удлинение интервала QT) требуют внимания при выборе и оценке кардиотоксичности этиотропных препаратов;

• эхокардиография (ЭхоКГ) - при подозрении на миокардит, оценки косвенных признаков ТЭЛА;

ЭХОКГ показано пациентам:

- с COVID-19 с сопутствующими ССЗ: признаки сердечной недостаточности, отеки нижних конечностей, нарушение ритма сердца на ЭКГ, шумовая картина при аускультации сердца;

- с подострым началом с одышки, отеков нижних конечностей, болей за грудиной, шумов в сердце и повышение тропонина в крови;

- с признаками сердечной недостаточности NYHA III-IV, острая сердечная недостаточность, клапанные болезни сердца и обморочные состояния; скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении и через 48 ч, а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен;

• Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ. Ультразвуковые признаки COVID - пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление B-линий в различных вариантах - единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах - кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление А-линий на стадии выздоровления [18].

Динамика КТ признаков COVID-19 [19-21]

Стадии процесса	Доминирующие КТ-признаки
Ранняя стадия (0-4 дня)	Симптом матового стекла, локальные ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» на фоне матового стекла («crazy-paving»), ограниченное число пораженных сегментов (преимущественно нижние доли)
Стадия прогрессирования (5-8 дней)	Увеличение распространенности вышеописанных симптомов, появление очагов консолидации
Пиковая стадия (10-13 дней)	Симптом консолидации, перилобулярные уплотнения, плевральный выпот (редко)
Стадия разрешения (более 14 дней)	Частичное или полное разрешение

Показания для консультаций специалистов (преимущественно дистанционно):

• консультация реаниматолога - для диагностики ДН, ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ и на ИВЛ;

• консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно сосудистой патологией, определения схемы антикоагулянтной терапии;

• консультация эндокринолога - больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию);

• консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 y беременных;

• консультация нефролога - при развитии поражения почек;

• консультация невропатолога при развитии неврологических проявлений;

• консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс;

• консультация психолога, психиатра (по показаниям) - для психоэмоциональной поддержки;

• консультация клинического фармаколога - для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

2.2 Диагностический алгоритм: [22]

2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения диагноза*
Грипп	Острое начало, лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром, диарея (до 25%), геморрагический синдром (при тяжелом течении)	Обнаружение РНК вируса гриппа в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвелярный лаваж, если пациент на ИВЛ)	Отрицательный результат ПЦР
Метапневмовирусная инфекция	Острое начало, лихорадка Ринит Бронхит Бронхиолит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК метапневмовируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвелярный лаваж, если пациент на ИВЛ)	Отрицательный результат ПЦР
Бокавирусная инфекция	Острое начало, лихорадка Фарингит Бронхиолит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвелярный лаваж, если пациент на ИВЛ)	Отрицательный результат ПЦР
Корь, катаральный период	Острое начало, лихорадка Катаральный синдром	Обнаружение специфических антител IgM в ИФА	Отрицательный результат в ИФА
Атипичная пневмония (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная)	Постепенное начало, лихорадка Катаральный синдром	Обнаружение специфических антител IgM в ИФА	Отрицательный результат в ИФА

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:

*Критерий*	*Первичная вирусная пневмония*	*Вирусно-бактериальная пневмония*	*Вторичная бактериальная пневмония*
Патогенез	Пневмотропность вируса, проникновение в альвеолы, утолщение межальвеолярных перегородок и репликация	обострение хронических очагов инфекции (чаще пневмококки, стафилококки) на фоне вирусной пневмонии	развитие иммунодефицита, суперинфицирование бактериальной флорой или обострение хронических очагов инфекции (грам «-« флора) на фоне разрешения вирусной пневмонии
Сроки развития	в течение первых 12- 36 часов болезни	конец первой и начала второй недели болезни	вторая неделя болезни
Лихорадка	одноволновая	одноволновая длительная или двухволновая с ознобом	двухволновая с ознобом
Кашель	сухой непродуктивный кашель (примесь крови при гриппе)	продуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой (чаще слизистый характер	кашель со слизисто-гнойной, гнойной мокротой
Плевральные боли	редко	часто	часто
Аускультативно	жесткое дыхание	Появление хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания	бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация
Осложнение	ОРДС	ДН	ДН
Рентгенологическая картина	Комбинация диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации	Диффузные инфильтративные затемнения	затемнение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани
Клинический анализ крови	Лейкопения, лимфопения (COVID-19), относительный лимфоцитоз (грипп), тромбоцитопения (грипп)	Лейкопения, лимфопения в начале заболевания с последующим развитием лейкоцитоза с нейтрофилезом	Лейкоцитоз, нейтрофилез Ускоренная СОЭ

3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Ведение лиц с бессимптомной формой COVID-19.

У лиц без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР в течение 14 дней наблюдения (продолжительность инкубационного периода) могут появиться клинические симптомы, поэтому они подлежат медицинскому наблюдению ПМСП в домашних условиях. Рекомендуется соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с постановлением Главного государственного санитарного врача, так как лица с бессимптомной формой заболевания являются источником инфекции. При отсутствии возможности изоляции в домашних условиях наблюдение проводится в карантинных центрах по согласованию с местным Департаментом общественного здоровья. При отсутствии клинических симптомов в течение 14 дней с момента последнего контакта с больным COVID-19 медицинское наблюдение снимается.

Этиотропное лечение лиц с бессимптомной формой COVID-19 не проводится.

Наблюдение в амбулаторных условиях проводится согласно алгоритма:

- ежедневный двукратный обзвон:

- оценка общего состояния, температуры, выяснение жалоб (кашель, затрудненное дыхание, слабость, потливость, диарея, сыпь, миалгии и др.), сатурация (при возможности);

- видеоконсультация по необходимости, но не реже 1 раза в 3 дня.

При развитии клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период наблюдения пациент переводится в категорию больных и нуждается в определении тяжести течения и показаний для лечения в амбулаторных или стационарных условиях.

Маршрутизация пациента с COVID-19 в зависимости от степени тяжести

Ведение лиц с легкой формой COVID-19 (Приложение 10, 11, 12).

Лица с легкой формой COVID-19 подлежат медицинскому наблюдению в домашних условиях/карантинных объектах по согласованию с ПМСП с соблюдением противоэпидемического режима в соответствие с постановлением Главного государственного санитарного врача.

Этиотропное лечение лиц с легкой формой COVID-19 не проводится.

Наблюдение в амбулаторных условиях проводится согласно алгоритма:

- ежедневный однократный обзвон:

- видеоконсультация (по необходимости), но не реже 1 раза в 3 дня.

При нарастании клинических симптомов (повышение Т тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период наблюдения пациент направляется в инфекционный стационар.

Лица с легкой формой заболевания снимаются с медицинского наблюдения:

• при отсутствии повышенной температуры тела и регрессии респираторных симптомов > 3 дней;

• после однократного отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки.

Примечания:

При получении положительного результата ПЦР РНК SARS CoV-2 и отсутствии клинических проявлений, рекомендовано продолжить медицинское наблюдение до 14 дня (учет с первого дня заболевания, а не госпитализации) с последующим снятием с медицинского наблюдения и информированием ТД ККБТУ. Рекомендовано соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГГСВ.

Лицам со среднетяжелым течением Covid-19 рекомендуется назначать этиотропное лечение до госпитализации в инфекционный стационар

(Схемы лечения 1 - Гидроксихлорохин. В 1-й день по 200 мг × 2раза в день; со 2-го по 5-й дни по 200 мг × 1 раза в день - рекомендуется пациентам до 50 лет, при отсутствии в анамнезе ССЗ;

Схема 2 - Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг × 2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов (800/200 мг/сут) - 10 дней).

Примечания: * Данное лечение будет проводится только в рамках клинического исследования в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 апреля 2018 года № 142 «Об утверждении Правил проведения медико-биологических экспериментов, доклинических (неклинических) и клинических исследований, а также требований к доклиническим и клиническим базам», ограниченному контингенту пациентов отобранному по показаниям, с обязательным подписанием информированного согласия (Приложение 4.1) лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании. Применение экспериментального препарата или вмешательства в исключительном порядке проводится исключительно под наблюдением врача, результаты, включая побочные эффекты, фиксируются и своевременно публикуются и сообщаются с целью информирования широкой медицинской и научной общественности

Ведение реконвалесцентов COVID-19.

После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших среднетяжелую, тяжелую форму заболевания продолжается в домашних условиях. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента. По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или лечение/реабилитация в профильном стационаре (Приложение 13, 14, 15).

4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1, 4, 23-25]:

4.1 Показания для плановой госпитализации: нет

Транспортировка пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 в инфекционный стационар осуществляется бригадой скорой медицинской помощи с использованием СИЗ, по показаниям проводится кислородная поддержка [23-25].

5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4, 26-35]:

5.1 Немедикаментозное лечение:

• Режим - полупостельный, при поражении легкихрекомендовано применение прон-позиций для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (1 час - 2 часа - 4 часа и более, ночной сон).

• Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.

5.2 Медикаментозное лечение [4; 26-27; 29-34; 36-61]:

• По данным ВОЗ, до настоящего момента нет эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 остается оптимальное патогенетическое и симптоматическое лечение в зависимости от характера клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, сопутствующих заболеваний, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов и систем при более тяжелом течении.

• В настоящее время во всем мире проводятся клинические исследования и анализируются международные подходы по эмпирическому лечению пациентов с COVID-19 препаратами с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, результаты которых до сих пор не позволяют сделать бесспорный вывод об их эффективности и безопасности.

• В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропных препаратов и вмешательство off-label для оказания медицинской помощи допустимо при подписании пациентами информированного согласия (Приложение 8) в установленном порядке в случае, если потенциальная польза для него превысит риск их применения.

• Этиотропные препараты назначаются с целью подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки, в связи с чем важное значение имеет ранний старт терапии в рамках терапевтического окна (в первые 72 часа от начала клинических проявлений до развития распространенного процесса в легких). При позднем поступлении пациента этиотропные препараты назначаются при любом сроке заболевания.

• Применение этиотропного лечения COVID-19 у коморбидных пациентов требует тщательного подбора препаратов с учетом лекарственного взаимодействия.

Патогенетическая терапия [2, 37-56].

При легкой и среднетяжелой формах заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье в теплом виде из расчета 30-50 мл/кг веса (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек и облегчения отхождения мокроты).

Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки, почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) 400-800 мл/сут., альбумин 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний).

Редакция документа

(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Подтвердите, что вы не робот