Одобрен
Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от 28 января 2022 года
протокол № 156
Клинический протокол диагностики и лечения
Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых
1. Вводная часть:
Код U07.1 соответствует стандартному определению подтвержденного случая, код U07.2 - вероятного случая Коронавирусной инфекции COVID-19.
1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 3.12. 2020 год.
1 редакция - 1 апреля 2021 года;
2 редакция - 15 июля 2021 года;
3 редакция - 5 августа 2021 года;
4 редакция - 19 ноября 2021 года.
5 редакция - 28 января 2022 года.
1.3 Сокращения, используемые в протоколе:
1.4 Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.
1.5 Категория пациентов: взрослые.
1.6 Шкала уровня доказательности:
1.6 Определение [1-7, 17, 37-42, 90, 92]:
Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи.
Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией, гиперактивностью коагуляционного каскада, что может привести к развитию микро- макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением легких и внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелия сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем) с высоким риском развития осложнений (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН, ОСН).
Симптомы могут быть устойчивыми и у некоторых пациентов сохраняются более 4 недель (продолжающаяся симптоматическая (подострая) коронавирусная инфекция COVID-19) и 12 недель (состояние после COVID-19- постковидный синдром).
Вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2, принято трактовать специфической «COVID-19-ассоциироеанной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмония).
Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от свойств вируса (вид штамма, инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (раса, возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др.), [88, 90].
Предварительные данные свидетельствуют о потенциальном смещении тропизма при инфицировании вариантом «Омикрон» в сторону поражения верхних дыхательных путей по сравнению с «Дельта»-вирусом и вирусом дикого типа (WT), которые обладают преимущественным тропизмом к нижним дыхательным путям.
Риск госпитализации и потребность в искусственной вентиляции легких для варианта Омикрон ниже, чем для варианта Дельта [97, 98].
Мультисистемный воспалительный синдром у взрослых (МВС, MIS-Multisystem Inflammatory Syndrome in Aduits) [6, 7, 17, 92] - редкое проявление инфекции SARS-CoV-2 у взрослых МВС протекает с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дерматологическими и неврологическими симптомами, в том числе и без тяжелых респираторных проявлений, подтверждением которого могут служить положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 или тестов на антитела, указывающих на недавнее заболевание. У некоторых пациентов возможны стойкие проявления вне ВДП, так как SARS-CoV-2 был обнаружен во многих органах, таких как сердце, печень, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт.
Дополнительные предполагаемые механизмы внелегочной дисфункции при COVID-19 включают повреждение эндотелия и тромбовоспаление, нарушение регуляции иммунных ответов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с атипичными или поздними проявлениями инфекции SARS-CoV-2, включая МВС, положительные результаты обнаружения антител могут иметь решающее значение при постановке COVID-19-ассоциированного состояния. Использование панели лабораторных тестов для диагностики воспаления, гиперкоагуляции и повреждения органов (СРБ, ферритин, D-димер, сердечные ферменты, ферменты печени и креатинин) могут помочь в раннем выявлении и лечении МВС.
Интервал между инфицированием и развитием МВС не до конца ясен. Исследования свидетельствуют либо о проявлении острой инфекции, либо о продолжении подострого течения. Клинические проявления МВС могут развиться через 2-5 недель после манифестной формы COVID-19. Отмечаются отдельные случаи без предшествующих респираторных симптомов, что затрудняет определение даты первоначального заражения.
Решение по установлению МВС - В принимается консилиумом.
Вторичное инфицирование - это повторное заболевание выздоровевших после перенесенного лабораторно подтвержденного (методом от-ПЦР) COVID-19 у лиц, контактировавших с источником инфекции [37-42]. На данный момент случаи вторичного инфицирования (реинфекция) являются редкими. Необходима дополнительная доказательная база для формирования определения случая, а также улучшения понимания феномена реинфекция SARS CoV. Вторичное инфицирование (повторное заражение) верифицируется при положительной ПЦР диагностике не менее, чем через 12 недель после перенесенного COVID-19 и нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических/КТ показателей, при наличии иммуноглобулинов IgG, после проведенного тщательного эпидемиологического расследования, устанавливается решением консилиума и указывается в формулировке диагноза.
Изоляция и тактика ведения лиц со вторичным инфицированием проводится в соответствии с ПГГСВ и настоящим клиническим протоколом.
Периоды инфекционного процесса при COVID-19* (составлены разработчиками настоящего протокола)
Примечание:
* инфекционный процесс может оборваться на любой стадии.
** продолжительность периодов может варьировать.
***ведущий патогенетический механизм или сочетание синдромов.
**** в любом периоде заболевания могут возникнуть осложнения основного процесса и признаки обострения или декомпенсации сопутствующей патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.
1.8 Классификация: (составлена разработчиками настоящего протокола).
Примечание:
- отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).
Пример формулировки диагноза:
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 легкой степени тяжести Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARSCoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2
U7.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС 2 ст. ДН 3 ст.
U7.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, мокроты положительный, дата), затяжное течение. COVID-19-ассоциированная пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалопатия. Осложнение: ОРДС. ДНЗ ст. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН. Сопутствующий диагноз: АГЗ ст., риск 4, ХСН ФК4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), острое течение. COVID-19-ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС 3 ст.. ДН 3 ст.
U0.9 Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, цитокиновый шторм.
U07.2 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести (Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Повторное заболевание (вторичное инфицирование). Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка, положительный, дата, ИФА IgG дата, первичное заболевание ПЦР положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики [8-16, 18-19, 64, 65, 103]:
Жалобы и анамнез:
Инкубационный период - 2-14 дней (в среднем до 2-4 дней при инфицировании штаммом «Омикрон»);
- повышение температуры тела (или без повышения температуры);
- общая слабость, недомогание;
- головная боль;
- потливость (может быть выраженная);
- потеря аппетита;
- изменение психического статуса: беспокойное поведение (ажитация) или апатия;
- боли в мышцах, костях и суставах, ломота в теле (иногда интенсивные);
- кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
- першение и боли в горле при глотании;
- заложенность носа, ринит;
- конъюнктивит (редко);
- боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;
- аносмия (потеря обоняния);
- агевзия (потеря вкуса);
- звон в ушах, нарушения слуха;
- тошнота, рвота;
- икота;
- абдоминальные боли;
- диарея, слабость сфинктеров;
- сыпь (требуется уточнение причины).
При тяжелом течении:
- одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);
- затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
- учащенное сердцебиение;
- тошнота, рвота (редко);
- упорная головная боль;
- боли в животе;
- боли в области сердца;
- головокружение;
- задержка мочи;
- периферический коллапс;
- ОСН;
- тромбозы сосудов нижних конечностей.
Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста [11, 19]:
- атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки (связанная с ослабленным иммунитетом);
- общая слабость;
- снижение концентрации внимания и физической активности;
- потеря аппетита;
- изменение психического статуса (делирий, бред и др.)
- тахикардия;
- снижение АД;
- падения;
- диарея;
- сильные боли в животе;
- конъюнктивит;
Симптомы COVID-19 у пожилых могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.
Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:
- Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);
- Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ИБС, ХСН);
- Цереброваскулярные заболевания;
- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких);
- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);
- Иммунодефицитные состояния;
- Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.);
- Курение.
Стандартное определение случая COVID-19 (с учетом рекомендации ВОЗ, 16.12.2020 г.) [12]:
Физикальное обследование:
- оценка уровня сознания;
- оценка менингеальных симптомов;
- осмотр кожных покровов;
- пальпация лимфатических узлов, живота, печени, селезенки;
- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей; (гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
- термометрия (предпочтительна бесконтактная);
- измерение АД, ЧСС, ЧДД;
- пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).
Критерии степени тяжести COVID-19 [13, 14].
Примечание: определяющими критериями тяжести являются выраженность интоксикации, гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии, ДН и др. осложнений.
Критерии степени тяжести COVID-19 (Рекомендации ВОЗ, 2020 г.) [13,14,16]:
Лабораторные исследования.
Специфические методы исследования:
- Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ-ПЦР.
Материалами для обнаружения SARS CoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота (в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований ПИИК. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемого (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например: полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного пациента необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4ºС.
Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР-исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).
В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (мокроты), эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован) или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования). Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля.
- Обнаружение антигенов вируса SARS CoV2 методом иммунохроматографического анализа для экспресс диагностики [95] согласно Постановлению главного государственного санитарного врача № 38 от 2 сентября 2021 года (в случае отсутствия доступа к ПЦР).
Лабораторные исследования:
Общеклинические методы исследования:
- общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ; следует учесть, что лейкоцитоз/нейтрофилез может быть гормоноиндуцированным (требуется уточнение причины).
- общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит), определение кетоновых тел.
Биохимические методы исследования:
- определение глюкозы, электролитов (К+, Na+, Mg++, Ca++), AЛT, ACT, билирубина (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИЛИ, сопутствующая патология печени, развитие осложнений);
- определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном и сопутствующем поражении печени, развитие осложнений);
- мочевина и креатинин (повышение - вирусное поражение почек, сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
- глюкоза (повышение - вирусное поражение поджелудочной железы, сопутствующая патология);
- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: (уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, с распространенностью воспалительной инфильтрации в легких;
- коагулограмма с определением ПВ, MHO, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза (повышение содержания фибриногена может коррелировать с выраженностью воспалительного процесса).
Определение биомаркеров:
- Д-димер - для оценки активности коагуляционной и фибринолитической систем не только в процессе тромбоза, а также при различных инфекционных и онкологических заболеваниях и беременности. При низком уровне Д-димера можно исключить диагноз ТГВ, однако повышение уровня Д-димера не позволяет подтвердить наличие тромбоза в организме, но может отражать степень тяжести воспалительного процесса либо коррелировать с негативным прогнозом.
- Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);
Инструментальные методы исследования:
- пульсоксиметрия с измерением SpО2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).
Мониторинг SpO2 в стационаре (рекомендации ВОЗ):
Примечание: *- ABCDE алгоритмы - в методическом пособии «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции» [16].
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с предполагаемым/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии следующих симптомов (интенсивный кашель, одышка, боли в грудной клетке, снижение сатурации). Основные рентгенологические признаки COVID-19-ассоциированной пневмонии: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким, двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, симптом «воздушной бронхограммы»;