Предпеченочная желтуха. Паренхиматозная желтуха.
Обзор литературы провел Резидент КазНМУ Гасанов А.
К предпеченочной форме желтухи относятся:
а) гемолитические анемии, протекающие с увеличением уровня билирубина сыворотки;
б) легкая предпеченочная желтуха, которая может возникать также при массивном распаде крови (инфаркты легких или большие гематомы).
Дифференциация на основе лабораторных данных: обнаруживаемый при предпеченочной желтухе билирубин сыворотки является свободным билирубином, рыхло связанным с белками крови (в основном с альбумином). Печеночный билирубин - это билирубин-глюкуронид. Билирубин при различных формах желтухи характеризуется следующими показателями.
Паренхиматозная желтуха.
При паренхиматозной желтухе билирубин вследствие нарушенной структуры печеночных клеток лишь частично поступает в желчные капилляры, а частично после превращения свободного билирубина в билирубин-глюкуронид выделяется обратно в капилляры крови.
Общий дифференциальный диагноз паренхиматозной желтухи. Клинические симптомы, говорящие о паренхиматозной желтухе: при паренхиматозной желтухе желтушное окрашивание кожи имеет скорее красноватый, рубиновый оттенок, а при механической - зеленоватый. Этот признак, однако, ненадежен. При всякой более или менее длительной желтухе проявляется зеленоватый оттенок. Rubin icterus соответствует скорее начальной желтухе (от 1 до 3 недель), a verdin icterus -желтухе, длящейся ряд недель.
Пальпация печени часто не дает опорных данных для дифференциального диагноза. Как при паренхиматозной, так и при механической желтухе печень обычно увеличена и уплотнена. По Naegeli, можно различать 4 степени плотности печени: I степень соответствует нормальной консистенции печени, II и III степени (гепатит до цирроза печени) наблюдаются при паренхиматозной желтухе, а IV степень - большей частью при раке. Наличие при пальпации ограниченных узлов ясно говорит против паренхиматозной желтухи.
Важнейшим клиническим отличительным признаком является состояние селезенки. При паренхиматозной желтухе селезенка пальпируется очень часто. Следует, однако, напомнить, что у пожилых людей увеличение селезенки менее выражено, чем у молодых, что несколько ограничивает дифференциально-диагностическое значение этого симптома. Пальпируемая большая селезенка почти с достоверностью исключает механическую желтуху.
Другие симптомы, как развитие венозного коллатерального кровообращения (голова медузы, варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные узлы), появляются только при хронических формах с переходом в цирроз и обусловленным им механическим затруднением печеночного кровообращения.