(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Одобрен

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от 1 апреля 2020 года

протокол № 89

Клинический протокол диагностики и лечения
«Коронавирусная инфекция - COVID-19»

1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

1.1 Код(ы) МКБ-10:

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.

(Разработан - 3.02.2020 г.);

(1-я редакция - 26.02.2020 г.);

(2-я редакция - 03.02.2020 г.);

(3-я редакция - 18.03.2020 г.);

(4-я редакция - 20.03.2020 г.);

(5-я редакция - 1.04.2020 г.)

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

1.4 Пользователи протокола: врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, инфекционисты, детские инфекционисты, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, специалисты по лучевой диагностике.

1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные.

1.6 Шкала уровня доказательности:

1.7 Определение [1, 2]:

Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом вируса из рода коронавирусов SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи, с тропностью к легочной ткани, протекает от бессимптомного вирусоносительства до клинически выраженных форм заболевания, характеризующихся интоксикацией, воспалительным процессом верхних и нижних дыхательных путей, вплоть до пневмонии с риском развития тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома и сепсиса.

1.8 Классификация [3, 4]:

Примечание: наличие гиперемии задней стенки глотки при отсутствии жалоб и объективных признаков следует рассматривать как легкое течение.

Пример формулировки диагноза:

1. Коронавирусная инфекция COVID-19. Ринофарингит, легкой степени тяжести (ПЦР назофарингеального мазка положительный, дата).

2. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести (ПЦР назофарингеального мазка, крови и др. положительный, дата).

3. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Осложнение: ДН 2 ст. (ПЦР - назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа, крови и др. положительный, дата). Сопутствующий диагноз: ХСН, АГ 3 ст., ожирение, СД 2 типа.

2. Методы, подходы и процедуры диагностики [4-7]:

2.1 Диагностические критерии у взрослых:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней:

- острое начало заболевания;

- повышение температуры тела;

- общая слабость;

- миалгия и ломота в теле;

- головная боль;

- заложенность носа и насморк;

- першение в горле;

- кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты);

- ощущение заложенности в грудной клетке;

- нарушения вкуса и обоняния;

- диарея;

- конъюнктивит;

- сыпь.

При тяжелом течении:

- одышка (чаще на 6-8 дни заболевания);

- затрудненное дыхание;

- учащенное сердцебиение;

- тошнота, рвота (редко).

Диагностические критерии у детей:

Жалобы:

- повышение температуры тела;

- кашель;

- заложенность носа, нарушение носового дыхания;

- головная боль (чаще у детей старшего возраста);

- диарея;

- слабость, вялость, недомогание.

При тяжелом течении:

- сухой кашель;

- одышка;

- учащенное и затрудненное дыхание;

- учащенное сердцебиение.

Факторы риска тяжелого заболевания у детей:

- дети до 1 года;

- дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;

- иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

- коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

- возраст старше 60 лет;

- сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.);

- сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.);

- эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.);

- иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.);

- другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.);

- беременность.

Стандартное определение случая COVID-19 [1, 4, 8]:

Определение случая заболевания COVID-19 (ВОЗ, 27 февраля 2020 года)

Подозрительный случай.

A. Пациент с любым острым ОРЗ, а также наличие в эпидемиологическом анамнезе близкого/потенциального контакта* с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов.

B. Пациент с любой ОРИ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и, по меньшей мере, один симптом респираторного заболевания, например, кашель, затрудненное дыхание, одышка, а также наличие в анамнезе истории путешествия или проживания в стране/территории, затронутой эпидемией COVID-19**, в течение 14 дней до начала симптомов.

С. Пациент с любой ТОРИ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и, по меньшей мере, один признак/симптом респираторного заболевания, например, кашель, затрудненное дыхание, одышка.

Примечание:

* - определение близкого контакта.

** - страны/территории, включенные в категории 1а и 1б (в соответствии с Постановлениями Главного санитарного врача РК).

Вероятный случай.

Подозрительный случай, при котором:

а) результат тестирования на COVID-19 в работе;

б) типичные КТ - признаки;

в) наступил летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии.

Подтвержденный случай.

Человек с лабораторным подтверждением инфекции COVID-19, независимо от клинических признаков и симптомов.

* Близкий контакт.

Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как:

- лицо, проживающее совместно со случаем COVID-19 в одном жилище;

- лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным COVID-19 или инфекционными выделениями случая COVID-19 (например, при кашле, рукопожатии и т.д.);

- лицо, находившееся в закрытом помещении (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе со случаем COVID-19 в течение 15 минут или более;

- медицинский работник или другое лицо, обеспечивающее непосредственный уход за больным COVID-19, или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ;

- контакт в самолете, автобусе междугороднего сообщения, поезде, который находился на расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, либо в одном купе (в поезде), а также члены экипажа, которые обслуживали секцию самолета, где летел больной COVID-19.

Потенциальный контакт:

- лица, прибывшие из страны/территории, где зарегистрированы случаи COVID-19;

- лица, находившиеся с больным COVID-19 в самолете, поезде, автобусе, но не имевшие близкий контакт с ним.

Физикальное обследование:

- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки);

- аускультация легких;

- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;

- термометрия;

- измерение АД, ЧСС, ЧДД;

- пульсоксиметрия (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]:

Критерии степени тяжести COVID-19 у детей до 5 лет (критериями тяжести являются наличие/отсутствие пневмонии и ДН) [6]:

Лабораторные исследования [4, 7]:

- общий анализ крови - с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; в случае присоединения бактериальной суперинфекции; лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»;

- биохимический анализ крови: электролиты, АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточной азот, лактатдегидрогеназа (при тяжелом течении отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, снижение содержания общего белка и альбумина). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;

- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (по показаниям): уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии, показание для назначения и оценки эффективности антибактериальной терапии; необходим для ежедневного мониторинга при тяжелом течении пневмонии;

- исследование газов артериальной крови с определением PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SрO₂ менее 92% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки, учитывается снижение SрO₂ при незначительных нагрузках: ходьба по комнате, смена положения тела в кровати, разговор);

- выполнение коагулограммы с определением ПВ, МНО и АЧТВ (по показаниям рекомендуется пациентам с признаками ДН);

- определение кетоновых тел в моче (у больных с СД);

- посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);

- посев мокроты, мазка из зева, мочи (при подозрении на бактериальную микст-инфекцию);

- прокальцитонин для дифференциальной диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсисом (повышается). При коронавирусной инфекции прокальцитонин не повышается, при тяжелом течении - снижается.

- Д-димер, креатинфосфокиназа, тропонин повышение при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события.

Лабораторная диагностика специфическая: Детекция РНК COVID-19 методом ПЦР. Отбор проб проводится медицинским работником организации здравоохранения, с использованием СИЗ.

Биологические материалы: мазок из носа и задней стенки глотки, мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется. Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными.

До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов. Если первый результат лабораторного исследования является отрицательным у больного с серьезными подозрениями на наличие COVID-19 (стандартное определение случая: пункты В и С подозрительного случая COVID-19, двусторонние изменения в легких на рентгенограмме или КТ), у пациента необходимо повторно отобрать комбинированные биообразцы для исследования (мазок из носа, мазок из задней стенки глотки, мокрота, эндотрахеальный аспират).

Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ):

- пульсоксиметрия с измерением SpO₂ для выявления дыхательной недостаточности выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (возможной в текущих условиях, например, ходьба по комнате).

- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. При лечении хлорохином, гидроксихлорохином, азитромицином, фторхинолонами необходимо контролировать интервал QT. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых существенно влияет на прогноз. Определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

- обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции проводится всем пациентам с подозрением на COVID-19 и респираторными симптомами. Рентгенонегативный результат не исключает пневмонию, в связи с чем, требуется проведение КТ грудного сегмента. При ведении больных с тяжелой пневмонией в условиях ОАРИТ для оценки динамики требуется ежедневное проведение контрольной рентгенографии до устойчивого положительного результата (не менее 2-х рентгенограмм с описанием положительной динамики) наряду с положительной клинической динамикой, затем по мере необходимости.

- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна) проводится пациентам с COVID-19 при наличии респираторных симптомов (затрудненное дыхание, одышка, ЧДД более 24 и SрO₂ менее 93%); критерии диагностики: распределение двухстороннее, в единичных случаях одностороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), участки консолидации, перилобулярные уплотнения, воздушная бронхограмма).

- При наличии инфильтративных изменений на КТ и отрицательной клинической динамике, тяжелом течении пневмонии, развитии ОРДС решение о сроках повторного проведения КТ принимается индивидуально.

Динамика КТ признаков COVID-19 [10-12]:

Показания для консультаций специалистов:

- консультация пульмонолога - у пациентов с тяжелой пневмонией при наличии сложностей в лечении, у пациентов с сопутствующей бронхо-легочной патологией;

- консультация реаниматолога - для диагностики ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ и на ИВЛ;

- консультация эндокринолога - у больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию);

- консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ при подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

- консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 у беременных;

- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс;

- консультация психолога (по показаниям) - для психоэмоциональной поддержки.

2.2 Диагностический алгоритм: [13]

2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:

3. Тактика лечения на амбулаторном уровне: нет.

4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1, 4]:

4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.

4.2 Показания для экстренной госпитализации: указаны в схеме маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на этапе скорой помощи (Приложение 1).

Транспортировка пациентов с коронавирусной инфекцией СOVID-19, в том числе при обращении в поликлинику осуществляется бригадой скорой медицинской помощи [14-16].

5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 17-25]:

5.1 Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19:

Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе представлено в Приложении 2.

5.2 Немедикаментозное лечение:

- Режим - полупостельный/ постельный;

- Диета - сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии;

- Дренажные мероприятия - при наличии признаков пневмонии по показаниям (см. КП «Внебольничная пневмония у взрослых»).

5.3 Медикаментозное лечение [4, 17, 20-26]:

Этиотропная терапия взрослым назначается при наличии клинических проявлений и лабораторном подтверждении COVID-19 [4, 23-26]:

- В настоящее время доступны клинические исследования, рекомендующие следующие виды эмпирического лечения с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label.

Хлорохин и гидроксихлорохин обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT, а их комбинации с азитромицином к риску возникновения желудочковых аритмий, синдрому внезапной смерти. Вопросы о назначении этих препаратов и их комбинаций с азитромицином в случае измененной ЭКГ и наличия сердечнососудистой патологии и о дальнейшей терапии в случае возникших на фоне лечения изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологом.

Для контроля кардиотоксичности гидроксихлорохина, азитромицина необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, у следующих групп пациентов с повышенным риском:

1. мужчины старше 55 лет,

2. женщины старше 65 лет,

3. лица любого возраста, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания.

ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней.

Схемы этиотропной терапии у детей, с подтвержденным случаем COVID-19 [27-28]:

*Этиотропная терапия детям назначается на основании решения консилиума и наличия информированного согласия родителей.

Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Назначение препаратов лопинавир + ритонавир возможно в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода: 400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема препараты (400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней. Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.

Новорожденных следует изолировать как минимум на 14 дней или до прекращения выделения вируса; также в течение этого времени не рекомендуют кормить грудью [29].

Решения об экстренном родоразрешении и прерывании беременности сложны и основываются на многих факторах: сроке беременности, состоянии матери и стабильности состояния плода. Необходимы консультации с акушерами-гинекологами, неонатологами и реаниматологами (в зависимости от состояния матери).

При установлении диагноза пневмонии вирусно-бактериальной этиологии лечение проводится антибактериальными препаратами в соответствие с клиническим протоколом «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)» и клиническим протоколом «Пневмония у детей»* [20-21].

При обострении хронических очагов инфекции и присоединении бактериальных осложнений любой локализации проводится антибактериальная терапия (эмпирическая и с учетом чувствительности выделенного штамма).

Патогенетическая терапия [2].

При легкой и среднетяжелой без пневмонии формах заболевания рекомендуется обильное питье из расчета 30 мл/кг веса.

Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки с учетом почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы - в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) - 400-800 мл/сут., альбумин - 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний);

При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид по показаниям).

Тоцилизумаб. Препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6. При лечении COVID-19 предназначен для пациентов с тяжелым течением: с острым респираторным дистресс-синдромом, синдромом цитокинового шторма. Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг.

Не рекомендуется назначать системные глюкокортикостероиды для лечения вирусной пневмонии и ОРДС, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС.

Симптоматическая терапия:

- купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол);

- комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

- при возникновении антибиотикоассоциированной диареи - пробиотики.

- комплексная терапия пневмонии (мукоактивные средства).

Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям.

Показания для перевода взрослых в ОРИТ:

(Достаточно одного из критериев).

- нарастающая и выраженная одышка;

- частота дыхания >30 в минуту;

- сатурация SpO₂ <93%;

- острая почечная недостаточность (мочеотделение <0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);

- печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);

- коагулопатия (число тромбоцитов <100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).

Показания для перевода в ОРИТ у детей:

- нарастание цианоза и одышки в покое;

- показатели пульсоксиметрии ниже 94%;

- одышка: дети до 1 года - более 60 в мин., дети до 5 лет - более 40 в мин., старше 5 лет - более 30 в мин.;

- появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

- повторная рвота;

- снижение артериального давления и снижение диуреза;

- сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств: