(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Одобрен

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от 15 апреля 2020 года

протокол № 90

Клинический протокол диагностики и лечения

«Коронавирусная инфекция - COVID-19»

1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

1.1 Код(ы) МКБ-10:

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.

(Разработан - 3.02.2020 г.);

(1-я редакция - 26.02.2020 г.);

(2-я редакция - 03.02.2020 г.);

(3-я редакция - 18.03.2020 г.);

(4-я редакция - 20.03.2020 г.);

(5-я редакция - 1.04.2020 г.)

(6-я редакция - 19.04.2020 г.)

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

1.4 Пользователи протокола: инфекционисты, детские инфекционисты, врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, специалисты по лучевой диагностике, неонатологи, кардиологи.

1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные.

1.6 Шкала уровня доказательности:

1.7 Определение [1, 2]:

Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом вируса из рода коронавирусов SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи, с тропностью к легочной ткани, протекает от бессимптомного вирусоносительства до клинически выраженных форм заболевания, характеризующихся интоксикацией, воспалительным процессом верхних и нижних дыхательных путей, вплоть до пневмонии с риском развития тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома и сепсиса.

1.8 Классификация [3, 4]:

Примечание: наличие гиперемии задней стенки глотки при отсутствии жалоб и объективных признаков следует рассматривать как легкое течение.

Пример формулировки диагноза:

1. Коронавирусная инфекция COVID-19. Ринофарингит, легкой степени тяжести (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).

2. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести (ПЦРРНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата).

3. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Осложнение: ДН2 ст. (ПЦР - назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). Сопутствующий диагноз: ХСН, АГ 3 ст., ожирение, СД 2 типа.

2. Методы, подходы и процедуры диагностики [1, 4-13]:

2.1 Диагностические критерии у взрослых:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней.

- острое начало заболевания (реже постепенное начало);

- повышение температуры тела, реже без повышения;

- общая слабость;

- миалгия и ломота в теле;

- головная боль;

- першение в горле;

- кашель (сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокротой);

- ощущение заложенности, стеснения в грудной клетке;

- нарушения вкуса и обоняния;

- диарея;

- конъюнктивит;

- сыпь (редко).

При тяжелом течении:

- одышка(на момент осмотра или в динамике заболевания);

- затрудненное дыхание;

- учащенное сердцебиение;

- тошнота, рвота (редко).

Диагностические критерии у детей:

Жалобы:

- повышение температуры тела;

- кашель;

- головная боль (чаще у детей старшего возраста);

- диарея;

- слабость, вялость, недомогание.

При тяжелом течении:

- сухой кашель;

- одышка;

- учащенное и затрудненное дыхание;

- учащенное сердцебиение.

Факторы риска развития COVID-19 у детей.

- дети до 1 года дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;

- иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

- коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

- возраст старше 60 лет;

- сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.);

- сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.);

- эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.);

- иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.);

- другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.).

Стандартное определение случая COVID-19 [1, 4, 8]:

Определение случая заболевания COVID-19 (BO3, 27 февраля 2020 года).

Подозрительный случай.

A. Пациент с любым острым ОРЗ, а также наличие в эпидемиологическом анамнезе близкого/потенциального контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов.

B. Пациент с любой ОРИ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и, по меньшей мере, один симптом респираторного заболевания (кашель, затрудненное дыхание, одышка), а также наличие в анамнезе истории путешествия или проживания в стране/территории, затронутой эпидемией COVID-19, в течение 14 дней до начала симптомов.

С. Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и, по меньшей мере, один признак/симптом респираторного заболевания (кашель, затрудненное дыхание, одышка).

D. Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последний 14 дней, где был зарегистрирован COVID-19.

Е. Медицинский работник или другое лицо, обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ;

Вероятный случай.

Подозрительный случай, при котором:

а) результат тестирования на COVID-19 в работе;

б) типичные КТ - признаки - COVID пневмонии;

в) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии;

г) положительный результат экспресс теста суммарные антитела IgM / IgG.

Подтвержденный случай.

Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19 методом ПЦР-ОТ, независимо от клинических признаков и симптомов.

* Близкий контакт.

Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как:

- лицо, проживающее совместно со случаем COVID-19 в одном жилище;

- лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным с повышенной температурой и респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка);

- лицо, находившееся в закрытом помещении (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе со случаем COVID-19 в течение 15 минут или более;

- контакт со случаем COVID-19b самолете, автобусе, поезде или в другом транспортном средстве на расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, а также члены экипажа самолета, водители, проводники.

Потенциальный контакт:

- лица, прибывшие из страны/территории, где зарегистрированы случаи COVID-19;

- лица, находившиеся с больным COVID-19 в самолете, поезде, автобусе, но не имевшие близкий контакт с ним.

Физикальное обследование:

- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки);

- аускультация легких;

- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;

- термометрия;

- измерение АД, ЧСС, ЧДД;

- пульсоксиметрия (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]

Критерии степени тяжести COVID-19 у детей до 5 лет (критериями тяжести являются наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [6]

Лабораторные исследования [4, 7]:

- общий анализ крови - с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; в случае присоединения бактериальной суперинфекции; лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»;

- биохимический анализ крови: электролиты, АЛТ, ACT, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, лактатдегидрогеназа (при тяжелом течении отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, снижение содержания общего белка и альбумина). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;

- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (по показаниям): уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии, показание для назначения и оценки эффективности антибактериальной терапии; необходим для ежедневного мониторинга при тяжелом течении пневмонии;

- исследование газов артериальной крови с определением PaО₂, PaCО₂, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SpО₂ менее 92-93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки, учитывается снижение SpО₂ при незначительных нагрузках: ходьба по комнате, смена положения тела в кровати, разговор);

- выполнение коагулограммы с определением ПВ, MHO и АЧТВ (по показаниям рекомендуется пациентам с признаками ДН);

- определение кетоновых тел в моче (у больных с СД);

- посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);

- посев мокроты, мазка из зева, мочи (при подозрении на бактериальную микст-инфекцию);

- прокальцитонин для дифференциальной диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсисом (повышается). При коронавирусной инфекции прокальцитонин не повышается, при тяжелом течении - снижается.

- Д-димер, креатинфосфокиназа, тропонин повышение при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события.

- Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, его избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС.

- Ферритин - отмечается резкое повышение при тяжелом течении, особенно при ОРДС.

Лабораторная диагностика специфическая: Детекция РНК COVID-19 методом ПЦР. Отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения, с использованием СИЗ.

Биологические материалы: мазок из носа и задней стенки глотки, мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется. Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными.

До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.

Если первый результат лабораторного исследования является отрицательным у больного с серьезными подозрениями на наличие COVID-19 (стандартное определение случая: пункты В и С подозрительного случая COVID-19, двусторонние изменения в легких на рентгенограмме или КГ), у больного необходимо повторно отобрать комбинированные биообразцы для исследования (мазок из носа, мазок из задней стенки глотки, мокрота, эндотрахеальный аспират).

Иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа и его интерпретация представлены в Приложении 8.

Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ):

- пульсоксиметрия с измерением SpО₂ для выявления дыхательной недостаточности выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (возможной в текущих условиях, например, ходьба по комнате) (Приложение 10).

- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. При лечении хлорохином, гидроксихлорохином, азитромицином, фторхинолонами необходимо контролировать интервал QT. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых существенно влияет на прогноз. Определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

- обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции проводится всем пациентам с подозрением на COVID-19 и респираторными симптомами. Рентгенонегативный результат не исключает пневмонию, в связи с чем, требуется проведение КТ грудного сегмента. При ведении больных с тяжелой пневмонией в условиях ОАРИТ для оценки динамики требуется ежедневное проведение контрольной рентгенографии до устойчивого положительного результата (не менее 2-х рентгенограмм с описанием положительной динамики) наряду с положительной клинической динамикой, затем по мере необходимости.

- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна) критерии диагностики: распределение двухстороннее, в единичных случаях одностороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), участки консолидации, перилобулярные уплотнения, воздушная бронхограмма) (Приложение 7).

При наличии инфильтративных изменений на КТ и отрицательной клинической динамике, тяжелом течении пневмонии, развитии ОРДС решение о сроках повторного проведения КТ принимается индивидуально.

Ультразвуковое исследование органов грудной клетки - при тяжелой пневмонии отмечается снижение воздушности легочной ткани, при этом изображение паренхимы легкого сопоставимое изображением паренхимы печени - «гепатизация» («опеченение»). Главные изменения видны, в основном, в заднебазальных отделах. Также возможно выявление плеврального выпота.

Динамика КТ признаков COVID-19 [10-12]

Показания для консультаций специалистов:

- консультация пульмонолога - у пациентов с тяжелой пневмонией при наличии сложностей в лечении, у пациентов с сопутствующей бронхо-легочной патологией;

- консультация реаниматолога - для диагностики ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ и на ИВЛ;

- консультация эндокринолога - у больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию);

- консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ при подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

- консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 y беременных;

- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс.

- консультация психолога (по показаниям) - для психоэмоциональной поддержки.

2.2 Диагностический алгоритм [13]:

2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:

3. Тактика лечения на амбулаторном уровне: нет.

4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1, 4, 14-16]:

4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.

4.2 Показания для экстренной госпитализации: маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на этапе скорой помощи (Приложение 1), беременных, родильниц, рожениц (Приложение 6), новорожденных (Приложение 5).

Транспортировка пациентов с COVID-19, в том числе, при обращении в поликлинику осуществляется бригадой скорой медицинской помощи с использованием СИЗ [14-16].

5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 17-49, 53-57]:

5.1 Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19:

Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе представлено в Приложении 2.

5.1 Немедикаментозное лечение:

- Режим - полупостельный/ постельный.

- Диета - сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.

- Дренажные мероприятия - при наличии признаков пневмонии по показаниям (см. КП «Внебольничная пневмония у взрослых»)

5.2 Медикаментозное лечение [4, 17, 20-31]:

Этиотропная терапия взрослым назначается при наличии клинических проявлений и лабораторном подтверждении COVID-19 [4, 23-31]:

- В настоящее время доступны клинические исследования и международные подходы, рекомендующие эмпирическое лечение пациентов с COVID-19 с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label.

- Результаты терапии используемых лекарственных средств не позволяют сделать бесспорный вывод об их эффективности и безопасности.

- В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропной терапии для оказания медицинской помощи допустимо в качестве «сострадательного лечения», принятого в мировой практике, при подписании с информированного согласия пациентов в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для него превысит риск их применения.

- Применение этиотропного лечения COVID-19 у коморбидных пациентов требует тщательного подбора препаратов с учетом лекарственного взаимодействия.

- Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, являются ремдесивир, тоцилизумаб и плазма крови реконвалесцентов после COVID-19.

- Экспериментальные препараты для лечения COVID-19 применяются в рамках клинического исследования с соблюдением условий их проведения.

Схемы терапии COVID-19 в зависимости от степени тяжести заболевания [32-49].

Хлорохин и гидроксихлорохин обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием синдрома удлиненного QT, а их комбинации с азитромицином к риску возникновения желудочковых аритмий, синдрому внезапной смерти. Вопросы о назначении этих препаратов и их комбинаций с азитромицином в случае измененной ЭКГ и наличия сердечно-сосудистой патологии и о дальнейшей терапии в случае возникших на фоне лечения изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологом и другими профильными специалистами.

Хлорохин и гидроксихлорохин рекомендуется лицам в возрасте от 18 до 65 лет. Для контроля кардиотоксичности хлорохина, гидроксихлорохина, азитромицина необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, особенно у лиц сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнез.

ЭКГ назначается перед началом лечения, через 2-3 часа после приема гидроксихлорохина, контроль ЭКГ осуществляется ежедневно.

Схемы этиотропной терапии у детей, с подтвержденным случаем COVID-19 [27-28, 29, 51, 52, 54-57]:

В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19 у детей, применение этиотропной терапии допустимо на основании решения консилиума и информированного согласия родителей в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для него превысит риск их применения.

1. У детей при легком/ среднетяжелом течении без пневмонии - показана симптоматическая терапия.

У детей при среднетяжелом течении с пневмонией/ тяжелом течении:

Лопинавир/ритонавир 100 мг/25 мг, 200 мг/50 мг в таб. или 80 мг/20 мг/1 мл раствор внутрь [56].

15-25 кг - суточная доза - 200/50 мг;

25-35 кг - суточная доза - 300/75 мг;

35-60 кг - суточная доза - 400 мг/100 мг, препарат принимается 2 раза в сутки, продолжительность лечения - 10 дней.

Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Назначение препаратов лопинавир + ритонавир возможно в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода: 400 мг лопинавира +100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема препараты (400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней. Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания

Новорожденных следует изолировать как минимум на 14 дней или до прекращения выделения вируса; также в течение этого времени не рекомендуют кормить грудью [29, 35].

Решения об экстренном родоразрешении и прерывании беременности сложны и основываются на многих факторах: сроке беременности, состоянии матери и стабильности состояния плода. Необходимы консультации с акушерами-гинекологами, неонатологами и реаниматологами (в зависимости от состояния матери).

При установлении диагноза пневмонии вирусно-бактериальной этиологии лечение проводится антибактериальными препаратами в соответствие с КП «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)» и КП «Пневмония у детей»* [20-21].

При обострении хронических очагов инфекции и присоединении бактериальных осложнений любой локализации проводится антибактериальная терапия (эмпирическая и с учетом чувствительности выделенного штамма).

Патогенетическая терапия [2, 32-49].

При легкой и среднетяжелой форме заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье из расчета 30 мл/кг веса (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек и облегчения отхождения мокроты).

Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки с учетом почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы - в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) - 400-800 мл/сут., альбумин - 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний);

При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид по показаниям).