(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Одобрен

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от 28 мая 2020 года

протокол № 95

Клинический протокол диагностики и лечения

«Коронавирусная инфекция - COVID-19»

1. Вводная часть:

1.1 Код(ы) МКБ-10:

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.

(Разработан - 3.02.2020 г.);

(1-я редакция - 26.02.2020 г.);

(2-я редакция - 03.02.2020 г.);

(3-я редакция - 18.03.2020 г.);

(4-я редакция - 20.03.2020 г.);

(5-я редакция - 1.04.2020 г.);

(6-я редакция - 19.04.2020 г.);

(7-я редакция - 06.05.2020 г.);

(8-я редакция - 28.05.2020 г.).

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

1.4 Пользователи протокола: инфекционисты, детские инфекционисты, врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, специалисты лучевой диагностики, неонатологи, кардиологи, реабилитологи, организаторы здравоохранения.

1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные.

1.6 Шкала уровня доказательности:

1.7 Определение [1, 2]:

Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом вируса из рода коронавирусов SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи; патогенетических характеризуется локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностью коагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, приводящих к развитию микро- и макротромбозов; протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, поражением сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ с риском развития осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, шок, СИОН, ТЭЛА).

1.8 Рабочая классификация [3, 4]:

Примечание: отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография и КТ органов грудной клетки).

Пример формулировки диагноза:

1. Коронавирусная инфекция COVID-19, легкой степени тяжести. Ринофарингит. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).

2. Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата).

3. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Осложнение: ДНЗ ст. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 - назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение и т.д.

2. Методы, подходы и процедуры диагностики [4-7]:

2.1 Диагностические критерии у взрослых:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней.

- повышение температуры тела (или без повышения температуры);

- общая слабость, недомогание;

- потливость;

- миалгия и ломота в теле;

- головная боль;

- першение в горле;

- кашель (редкий сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);

- ощущение стеснения, сдавления в грудной клетке(невозможность вдохнуть полной грудью);

- нарушения вкуса и обоняния;

- диарея;

- конъюнктивит (редко);

- сыпь (требуется уточнение причины).

При тяжелом течении:

- одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);

- затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;

- учащенное сердцебиение;

- тошнота, рвота (редко);

- боли в животе;

- задержка мочи.

Диагностические критерии у детей:

Жалобы:

- повышение температуры тела;

- кашель;

- головная боль (чаще у детей старшего возраста);

- диарея;

- слабость, вялость, недомогание.

При тяжелом течении:

- сухой кашель;

- одышка;

- учащенное и затрудненное дыхание;

- учащенное сердцебиение.

Факторы риска развития COVID-19 у детей:

- дети до 1 года дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;

- иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

- коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

- Возраст старше 65 лет.

- Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.).

- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.).

- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.).

- Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.).

- Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.).

Стандартное определение случая COVID-19 [1, 8]:

Определение случая заболевания COVID-19 (BO3, 27 февраля 2020 года).

Подозрительный случай.

A. Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе близкого контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов;

B. Пациент с любым ОРЗ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка)

С. Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка);

D. Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован COVID-19;

Е. Медицинский работник или другое лицо с любым ОРЗ неустановленной этиологии, обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ;

Вероятный случай.

Подозрительный случай, при котором:

а) типичные КТ - признаки COVID пневмонии;

б) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии;

в) положительный результат ИФА / экспресс-теста с обнаружением антителам, JgG, JgM/JgG;

Подтвержденный случай.

Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19 методом ПЦР-ОТ, независимо от клинических признаков и симптомов.

* Близкий контакт.

Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как:

- лицо, проживающее совместно с подтверждённым случаем COVID-19 в одном жилище;

- лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным с повышенной температурой и респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка);

- лицо, находившееся в закрытом помещении в течение 15 минут или более (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе с подозрительным или вероятным случаем COVID-19, который в последствие подтвердился;

- контакт со случаем COVID-19 в самолете, автобусе, поезде или в другом транспортном средстве на расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, а также члены экипажа самолета, водители, проводники.

Физикальное обследование:

- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки);

- термометрия (предпочтительна бесконтактная);

- измерение АД, ЧСС, ЧДД;

- пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]

Критическое течение характеризуется развитием жизнеугрожающих осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, септический шок, СПОН, ТЭЛА) (Приложение 3).

Клинические синдромы, связанные с инфекцией COVID-19 у детей [10-13]

Лабораторные исследования [4, 7]:

- общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы и гемоглобина (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитоз/тромбоцитопения, анемия; при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ.

- биохимический анализ крови: электролиты (K+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, ACT, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, лактатдегидрогеназа (изменение показателей свидетельствует о прогрессировании заболевания и развитии осложнений).

- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при тяжелом течении): коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии, показание для назначения и оценки эффективности антибактериальной терапии, для ежедневного мониторинга при тяжелом течении пневмонии.

- исследование газов артериальной крови с определением PaО₂, PaCО₂, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SpО₂ менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

- выполнение коагулограммы с определением Д-димера, ПВ, MHO и АЧТВ (по показаниям рекомендуется пациентам с тяжелым течением).

- определение кетоновых тел в моче (по показаниям у больных с СД).

- посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис).

- посев мокроты при подозрении на бактериальную этиологию.

- прокальцитониновый тест для дифференциальной диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсисом (повышается). При COVID-19 прокальцитонин не повышается, при тяжелом течении - снижается.

- Креатинфосфокиназа, тропонин повышается при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события.

- Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС.

- Ферритин - резкое повышение при тяжелом течении, особенно при ОРДС.

Лабораторная диагностика специфическая («Приложение 13»): Детекция РНК SARS CoV-2 COVID-19 методом ПЦР-ОТ. Отбор проб проводится медицинским работником организации здравоохранения, с использованием СИЗ.

Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР - исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара.

Биологические материалы: мазок из носоглотки и ротоглотки (важно соблюдение техники отбора биоматериала), мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется (в связи с риском образования аэрозоля). Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными.

Категорически запрещается проведение бронхоскопии с диагностической целью.

До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.

Иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа и его интерпретация представлены в Приложении 8.

Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ):

- пульсоксиметрия с измерением SpО₂ для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (возможной в текущих условиях, например, ходьба по комнате) (Приложение 10);

- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. Определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при выборе и оценке кардиотоксичности этиотропных препаратов;

- эхокардиография (ЭхоКГ) - при подозрении на миокардит, оценки косвенных признаков ТЭЛА.

- обзорная рентгенография органов грудной клетки проводится всем лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 независимо от наличия/отсутствия жалоб и клинических проявлений. Рентгенонегативный результат не исключает COVID-19 пневмонию, в связи с чем, требуется проведение КТ грудного сегмента. При ведении больных с тяжелой пневмонией в условиях ОРИТ для оценки динамики требуется ежедневное проведение контрольной рентгенографии до устойчивого положительного результата (не менее 2-х рентгенограмм с описанием положительной динамики), затем по показаниям. Основные рентгенологические признаки вирусной пневмонии (в том числе COVID-19): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» или консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы»;

- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна) критерии диагностики: распределение двухстороннее, в единичных случаях одностороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), участки консолидации, перилобулярные уплотнения, воздушная бронхограмма) (Приложение 7). При наличии инфильтративных изменений на КТ и отрицательной клинической динамике, тяжелом течении пневмонии, развитии ОРДС решение о сроках повторного проведения КТ принимается индивидуально. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [14].

КТ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям во время беременности [15, 16].

Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КТ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [17].

- Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ. Ультразвуковые признаки COVID - пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление В-линий в различных вариантах - единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах - кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление А-линий на стадии выздоровления [18].

- УЗИ с компрессией вен нижних конечностей, яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен.

Динамика КТ признаков COVID-19 [19-21]

Показания для консультаций специалистов (преимущественно дистанционно):

- консультация пульмонолога - пациентов с тяжелой пневмонией при присоединений бактериальной флоры, с сопутствующей бронхо-легочной патологией (ХОБЛ).

- консультация реаниматолога - для диагностики ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ и на ИВЛ;

- консультация клинического фармаколога - для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

- консультация эндокринолога - больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию);

- консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно сосудистой патологией.

- консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 y беременных;

- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс.

- консультация психолога, психиатра (по показаниям) - для психоэмоциональной поддержки;

2.2 Диагностический алгоритм: [22]

2.3Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:

3. Тактика лечения на амбулаторном уровне:

Ведение лиц с бессимптомными формами COVID-19.

Лица с бессимптомной формой COVID-19 являются источниками инфекции, а также у них могут появиться клинические симптомы в течение 14 дней наблюдения (продолжительность инкубационного периода). Лица с бессимптомной формой заболевания подлежат медицинскому наблюдению в домашних условиях/карантинных объектах по согласованию с ПМСП с соблюдением противоэпидемического режима в соответствие с Постановлением Главного Государственного санитарного врача.

Этиотропное лечение лиц с бессимптомной формой COVID-19 не проводится.

Наблюдение в амбулаторных условиях проводится согласно алгоритма:

- ежедневный двухкратный обзвон:

- оценка общего состояния, температуры, выяснение жалоб (кашель, затрудненное дыхание, слабость, потливость, диарея, сыпь, миалгии и др.), сатурация (при возможности).

- видеоконсультация по необходимости, но не реже 1 раза в 3 дня.

При развитии клинических симптомов (повышение Т тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период наблюдения пациент направляется в инфекционный стационар.

Медицинское наблюдение лиц с бессимптомной формой заболевания снимается после однократного отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки взятого на 10 день изоляции, либо на 14 день без ПЦР - обследования.

При получении положительного результата ПЦР РНК SARS CoV-2 в конце срока наблюдения и отсутствии клинических проявлении, рекомендовано продолжить медицинское наблюдение до 14 дня с последующим снятием с медицинского наблюдения, с информированием ТД ККБТУ и соблюдением противоэпидемических норм в соответствие с ПГГСВ.

Ведение реконвалесцентов COVID-19.

Лица, с легкой формой заболевания после выписки из стационара в дальнейшей реабилитации в домашних условиях не нуждаются.

После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших среднетяжелую, тяжелую форму заболевания, продолжается в домашних условиях в течение 14 дней с оценкой общего состояния. По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация или лечение/реабилитация в профильном стационаре (Приложение 11, 15, 16).

4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1, 4]:

4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.

4.2 Показания для экстренной госпитализации:

При подозрении на COVID-19 на этапе скорой помощи маршрутизация пациента проводится согласно Приложения 1. Маршрутизация пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе после проведенного обследования представлена в Приложении 2. Алгоритм действий при подозрении на COVID-19 у новорожденных, беременных, родильниц, рожениц реализуется в соответствии с Приложениями 5, 6.

Транспортировка пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 в инфекционный стационар осуществляется бригадой скорой медицинской помощи, с использованием СИЗ [23-25].

5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 26-35]:

5.1 Маршрутизация пациента:

Маршрутизация пациента с COVID-19:

Маршрутизация пациента с COVID-19 в зависимости от степени тяжести

* Факторы риска тяжелого и осложненного течения COVID-19:

Возраст старше 65 лет.

Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.).

- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.).

- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.).

- Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.).

- Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.)

**Осложнения:

- Острая дыхательная недостаточность.

- Острая сосудистая недостаточность.

- Отек легких.

- Сепсис.

- Инфекционно-токсический шок.

5.2 Немедикаментозное лечение:

- Режим - полупостельный/постельный, при пневмонии рекомендовано применение прон-позиций для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (1 час - 2 часа - 4 часа и более).

- Диета - сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.

- Дренажные мероприятия - при наличии признаков пневмонии по показаниям (см. КП «Внебольничная пневмония у взрослых».).

5.3 Медикаментозное лечение [4; 26-27; 29-34; 36-61]:

- По данным ВОЗ до настоящего момента нет эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 остается раннее выявление и оптимальное патогенетическое и симптоматическое лечение в зависимости от характера клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, а также наличия сопутствующих заболеваний, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов и систем при более тяжелом течении.

- В настоящее время во всем мире проводятся клинические исследования и анализируются международные подходы по эмпирическому лечению пациентов с COVID-19 препаратами с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, результаты которых до сих пор не позволяют сделать бесспорный вывод об их эффективности и безопасности.

- В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропных препаратов и вмешательство off-label для оказания медицинской помощи допустимо при подписании пациентами информированного согласия (Приложение 12) в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для него превысит риск их применения.

- Этиотропные препараты назначаются с целью подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки, в связи с чем? Важное значение имеет ранний старт терапии в рамках терапевтического окна (в первые 72 часа от начала клинических проявлений до развития распространенного процесса в легких).

- При легкой форме заболевания этиотропная терапия не назначается. При крайне тяжелом/критическом течении назначение этиотропных препаратов не влияет на исход заболевания, приоритетным является борьба с осложнениями.

- Применение этиотропного лечения COVID-19 у коморбидных пациентов требует тщательного подбора препаратов с учетом лекарственного взаимодействия.

Патогенетическая терапия [2, 37-56].

При легкой и среднетяжелой форме заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье в теплом виде из расчета 30 мл/кг веса (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек и облегчения отхождения мокроты).

Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки, почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) 400-800 мл/сут., альбумин 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний).

При наличии ОРДС, признаков отека легких целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид по показаниям).

Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 3, 4, 9).

Системные глюкокортикостероиды: не рекомендуется рутинно назначать для лечения вирусной пневмонии, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС. Короткий курс ГКС из расчета 1-1,5 мг/кг (по преднизолону) может быть назначен по следующим показаниям (длительная высокая лихорадка более 38°С, быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%, выявление консолидации (фиброзирование) на КТ) [40, 52, 56] (Приложение 14).

Ингаляционные кортикостероиды: пациентам с ХОБЛ, астмой, аллергическим ринитом рекомендуется продолжать предписанные ингаляционные кортикостероиды. Применение небулайзерной терапии при необходимости должно проводится в отдельной комнате с отрицательным давлением [56] (Приложение 14).

Антибактериальная терапия при COVID-19: вирусная пневмония при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АБТ показано при присоединении вторичной бактериальной пневмонии и проводится в соответствии с Клиническим протоколом «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)» и Клиническим протоколом «Пневмония у детей»* [29-30]. При обострении хронических очагов инфекции и присоединении бактериальных осложнений любой локализации проводится антибактериальная терапия (эмпирическая и с учетом чувствительности выделенного штамма). (Приложение 14).

Ингибиторы АИФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, должны продолжать прием данных препаратов [56] (Приложение 14).

Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [56] (Приложение 14).