Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19» (одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 июля 2020 года протокол № 106)

Одобрен

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от 15 июля 2020 года

протокол № 106

Клинический протокол диагностики и лечения
«Коронавирусная инфекция COVID-19»

1. Вводная часть:

1.1 Код(ы) МКБ-10:

* В текущей ситуации (в период пандемии) острое респираторное заболевание, в том числе с поражением легких, выявленном при КТ/Рентгенографии не исключает Коронавирусную инфекцию COVID-19.

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола:

2020 год - (разработан - 03.02.2020 г.);

(1-я редакция - 26.02.2020 г.);

(2-я редакция - 03.02.2020 г.);

(3-я редакция - 18.03.2020 г.);

(4-я редакция - 20.03.2020 г.);

(5-я редакция - 01.04.2020 г.);

(6-я редакция - 19.04.2020 г.);

(7-я редакция - 06.05.2020 г.);

(8-я редакция - 28.05.2020 г.);

(9-я редакция - 15.06.2020 г.);

(10-я редакция - 29.06.2020 г.)

(изменения - 04.07. 2020 г.);

(изменения - 15.07.2020 г.).

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

1.4 Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.

1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные.

1.6 Шкала уровня доказательности:

1.7 Определение [1, 2]:

Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи.

Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностью коагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, что приводит к развитию микро- и макротромбозов; протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, лихорадкой, поражением эндотелия сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ, центральной и периферической нервной систем с риском развития осложнений (ОДН, ОРДС, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН).

Основной мишенью SARS CoV-2 являются легкие. В патогенезе следует выделить 2 механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС (патоморфологически - диффузное альвеолярное повреждение):

1) прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома;

2) развитие микро- и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбовоспалительного синдрома.

Поэтому заболевание получило название micro CLOTS - микро COVID Lung Obstructive Trombovascular Syndrome [3].

Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от массивности заражения (инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др.).

Таким образом, вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2 является специфической «COVID-19-ассоциированной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмония).

Периоды инфекционного процесса при COVID-19*

Примечание:

* инфекционный процесс может оборваться на любой стадии.

** продолжительность периодов может варьировать.

*** ведущий патогенетический механизм или сочетание синдромов.

**** в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей (коморбидной) патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.

1.8 Рабочая классификация [4, 5]:

Примечание: отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).

Пример формулировки диагноза:

1. U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, легкой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).

2. U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SAR SCoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2.

3. U7.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 - назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4.

4. U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалит.

Осложнение: ОДН 3 ст. ОРДС. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН. Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение и т.д.

5. U7.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 - назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония (двухсторонний субтотальный процесс)

6. U07.2. Коронавирусная инфекция COVID-19 (Вирус не идентифицирован). Двусторонняя полисегментарная пневмония. Осложнение: ДН 0-1 ст.

2. Методы, подходы и процедуры диагностики [4-8]

2.1 Диагностические критерии у взрослых:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней.

- повышение температуры тела (или без повышения температуры);

- общая слабость, недомогание;

- потливость;

- миалгия и ломота в теле;

- головная боль;

- першение в горле;

- кашель (редкий сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);

- ощущение стеснения, жжения, боли, сдавления в грудной клетке(невозможность вдохнуть полной грудью);

- нарушения вкуса и обоняния;

- диарея;

- беспокойное поведение (ажитация);

- конъюнктивит (редко);

- сыпь (требуется уточнение причины);

При тяжелом течении:

- одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);

- затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;

- учащенное сердцебиение;

- тошнота, рвота (редко);

- боли в животе;

- боли в области сердца;

- упорная головная боль;

- головокружение;

- задержка мочи.

Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста [9]:

- атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки;

- делирий;

- бред;

- тахикардия;

- снижение АД;

- падения;

- функциональное снижение;

- конъюнктивит;

- симптомы COVID-19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.

Диагностические критерии у детей [10]:

Жалобы:

- повышение температуры тела;

- непродуктивный кашель;

- миалгия;

- головная боль (чаще у детей старшего возраста);

- боль в горле, заложенность носа, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота) - чаще чем, у взрослых;

- «ковидные» пальцы (внешне похожи на отмороженные);

- нарушения вкуса и обоняния - в силу особенностей детей раннего возраста могут не предъявлять;

- слабость, вялость, недомогание.

При тяжелом течении:

- сухой кашель;

- одышка;

- учащенное и затрудненное дыхание;

- учащенное сердцебиение.

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

- Возраст старше 65 лет;

- Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.);

- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.);

- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.);

- Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболевания и др.);

- Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.).

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у детей:

- дети до 1 года дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, ЖДА, с БА, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;

- иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

- коинфекция (респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит);

Неблагоприятные прогностические показатели у детей: [11]

- частота дыхания (ОР): >50/мин. (2-12 месяцев), >40/мин. (1-5 лет), >30/мин. (>5 лет) (после исключения последствий лихорадки и плача).

- стойкая высокая температура в течение 3-5 дней, течение болезни более 1 недели, отсутствие улучшения симптомов или признаков прогрессирующего обострения;

- снижение умственной реакции, вялость и т.д.;

- значительно снижены и/или прогрессивно снижены лимфоциты периферической крови;

- постепенное повышение ферментативных показателей - КФК, трансаминазы, ЛДГ;

- необъяснимый метаболический ацидоз;

- значительное повышение уровня Д-димера, ИЛ-6 и ферритина;

- SpO₂ ≤95% в состоянии покоя;

- внелегочные осложнения.

Стандартное определение случая COVID-19 [1, 12]:

Определение случая заболевания COVID-19 (BO3, 27 февраля 2020 года)

Подозрительный случай.

А. Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе близкого контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов;

В. Пациент с любым ОРЗ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов(кашель, затрудненное дыхание, одышка)

С. Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов(кашель, затрудненное дыхание, одышка);

D. Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последних14 дней, где был зарегистрирован COVID-19;

Е. Медицинский работник или другое лицо с любым ОРЗ неустановленной этиологии, обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ;

Вероятный случай.*

Подозрительный случай, при котором

а) типичные KT/Rg - признаки COVID - пневмонии;

б) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии;

в) положительный результат ИФА/ экспресс-теста с обнаружением антителам, JgG, JgM/JgG;

Подтвержденный случай.

Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19методом ОТ-ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов.

* - В текущей ситуации (в период пандемии) острое респираторное заболевание, в том числе с поражением легких, выявленном при КТ/Рентгенографии не исключает Коронавирусную инфекцию COVID-19.

Физикальное обследование:

- оценка уровня сознания;

- оценка менингеальных симптомов;

- осмотр кожных покровов;

- пальпация лимфатических узлов;

- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки);

- термометрия (предпочтительна бесконтактная);

- измерение АД, ЧСС, ЧДД;

- пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [13].

Критическое течение характеризуется развитием жизнеугрожающих осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, септический шок, СПОН, ТЭЛА и др.) (Приложение 1, 2).

Клинические синдромы, связанные с инфекцией COVID-19 у детей [9, 14-17]

Для детей, которые соответствуют полным или частичным критериям болезни Кавасаки, ранняя диагностика и лечение болезни Кавасаки имеют решающее значение для предотвращения долгосрочных осложнений (например, аневризм коронарных артерий).

Детям, которые соответствуют критериям болезни Кавасаки, диагностику ПМВС и тактику ведения следует определить консилиумом (детские инфекционисты, ревматологи, кардиологи, реаниматологи) в соответствии с КП диагностики и лечения «Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей» [18-20].

Лабораторные исследования [4, 21]:

- общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;

- общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит);

- биохимический анализ крови: электролиты (K+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, ACT, билирубин (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП), глюкоза (повышение - вирусное поражение поджелудочной железы), общий белок и альбумин (снижение), мочевина и креатинин (повышение - вирусное поражение почек), лактатдегидрогеназа (повышение при тяжелом течении заболевания).

- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при тяжелом течении): коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, распространенностью воспалительной инфильтрации в легких.

- исследование газов артериальной крови с определением PaО₂, PaCО₂, рН, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SpO₂ менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки);

- Д-димера для оценки риска развития венозных тромбоэмболии (повышается в 2 и более раз, у лиц старшего возраста и беременных может быть повышенным без COVID-19);

- ПВ, MHO и АЧТВ (по показаниям: пациентам с тяжелым течением);

- определение кетоновых тел в моче (по показаниям у больных с СД);

- посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);

- посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа (если пациент на ИВЛ) при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии;

- прокальцитониновый тест для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);

- креатинфосфокиназа, тропонин повышается при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события;

- Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС;

- Ферритин - резкое повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома.

Лабораторные изменения при развитии мультисистемного воспалительного синдрома у детей: нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, повышение уровня СРБ, прокальцитонина, СОЭ, ЛДГ, трансаминаз, триглицеридов, интерлейкина 6, ферритина и D-димера, гипоальбуминемия. Гиперкоагуляция, ДВС-синдром, возможны тромбозы и тромбоэмболические осложнения.

При развитии синдрома активации макрофагов (гемофагоцитарного синдрома, ГФС) отмечается значительное повышение уровня СРБ, ферритина, ЛДГ, ACT, АЛТ, триглицеридов сыворотки крови, билирубина, ГОСТ, D-димера, продуктов деградации фибрина крови, снижение фибриногена, СОЭ, лейкоцитов, тромбоцитов, панцитопения, коагулопатия потребления. Гипонатриемия [10].

Лабораторная диагностика специфическая:

Детекция РНК SARS CoV-2 COVID-19 методом ОТ-ПЦР. Отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения с использованием СИЗ.

Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР - исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара по показаниям.

Биологические материалы: мазок из носоглотки и ротоглотки (важно соблюдение техники отбора биоматериала), мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля, либо отрицательного результата ПЦР анализа, взятого из носоглотки и ротоглотки, рекомендуется провести ПЦР исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется (в связи с риском образования аэрозоля). Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными.

Категорически запрещается проведение бронхоскопии с диагностической целью.

До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов. В случае отрицательного результата ПЦР анализа мазка из носоглотки и ротоглотки, и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, рекомендуется (по возможности) проведение ПЦР мокроты (при наличии) и дополнительных методов диагностики (ИФА, ИХЛ, ЭХЛ) для обнаружения антител (IgM/ IgG) или антигенов вируса SARS CoV2.

Иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа.

Результаты ИФА могут быть использованы (по возможности) для решения следующих клинических задач:

1) для диагностических целей у больных с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР;

2) для оценки напряженности иммунитета при отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов (приоритетное значение имеет обнаружение и уровень иммуноглобулинов класса G);

Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ):

- пульсоксиметрия с измерением SpО₂ для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате в течение 6 мин.);

- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии жалоб и клинических проявлений.

Основные рентгенологические признаки (COVID-19-ассоциированной пневмонии): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» или консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы»;

- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна (Приложение 11) критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии. Объем поражения <25% - КТ1, 25-50% - КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема - КТ4. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [22].

КТ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям во время беременности [23, 24].

Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КТ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [25].

Оценка степени поражения легких по данным компьютерной* томографии (КТ) [26]

- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях. Определенные изменения на ЭКГ (удлинение интервала QT) требуют внимания при выборе и оценке кардиотоксичности этиотропных препаратов;

- эхокардиография (ЭхоКГ) - при подозрении на миокардит, оценки косвенных признаков ТЭЛА;

ЭхоКГ показано пациентам:

- с сопутствующими ССЗ: признаки сердечной недостаточности, отеки нижних конечностей, нарушение ритма сердца на ЭКГ, шумовая картина при аускультации сердца;

- с подострым началом с одышки, отеков нижних конечностей, болей за грудиной, шумов в сердце и повышение тропонина в крови;

- с признаками сердечной недостаточности NYHA III-IV, острая сердечная недостаточность, клапанные болезни сердца и обморочные состояния;

- скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении и через 48 ч., а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен и выбора доза антикоагулянтной терапии;

- Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ. Ультразвуковые признаки COVID - пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление В-линий в различных вариантах - единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах - кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление А-линий на стадии выздоровления [27].

Показания для консультаций специалистов (преимущественно дистанционно):

- консультация реаниматолога - для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;

- консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, коррекции схемы антикоагулянтной терапии;

- консультация эндокринолога - больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию);

- консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 y беременных;

- консультация нефролога - при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;

- консультация невролога - при развитии неврологических проявлений;

- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс;

- консультация психолога, психиатра (по показаниям) - при выраженной ажитации;

- консультация клинического фармаколога - для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

2.2 Диагностический алгоритм: [28]

2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии: